【分享】乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义

小****生

腋窝淋巴结解剖 (Axilary Lymph Node Dissection, ALND)是乳腺癌手术的常规术式，即使行各种**保留性手术，也同时行ALND。然而手术后并发症，特别是上肢淋巴水肿，给病人造成极大的痛苦，是目前国内、外临床治疗上的一大难题。近年来有许多学者对早期乳腺癌行ALND的必要性提出质疑，并开始进行挑战性探索，试图以前哨淋巴结活检 (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB来取代常规的ALND。Beechey-Newman撰文提出上述举措是乳腺癌外科治疗史上的又一次"***"。

中国医学科学院肿瘤医院自1999年3月对早期乳腺癌病人开展了SLNB，并对其必要性、可行性、准确性、方法及前景问题进行了研究和探讨，现报告如下。

材料与方法

1、一般资料：本组病例为肿瘤医院1999年3月～11月外科住院的乳腺癌病人,腋窝均未触及肿大淋巴结，共30例，全部为女性。其中左侧13例，右侧 17例。年龄29～71岁，平均49.7岁。可触及单发肿块者22例，外院活检局切术后者8例。肿瘤位置各异，位乳腺外上象限12例，外下象限3例，内上象限4例，内下象限2例，**外侧2例，内侧2例，**上方3例、下方2例。肿瘤最大径<1cm仅1例，1.5cm6例，2cm9例，2.5cm3 例，3cm8例，4cm3例。全组除1例行肿瘤局部切除加腋淋巴结清扫术外，余29例均行改良根治术。组织类型为，浸润性导管癌5例，单纯癌18例，髓样癌2例，腺癌2例，小管癌(高分化腺癌)1例，此外还有非浸润性导管内癌2例。淋巴结无转移21例，淋巴结转移9例。每例淋巴结切除数目为5～25枚，平均15.6枚，其中28例切除的淋巴结数均310枚。每例检出的前哨淋巴结(Sentinel Lymph Node, SLN)1～4枚，平均为2枚。

2、检测方法：本组30例乳腺癌前哨淋巴结的识别，均采用淋巴闪烁显像和γ计数器探测仪同时检测。手术前一天在乳腺肿瘤下方1～2cm处进针，于肿瘤周围的皮下注射放射性药物，若是活检后的病人则在活检腔周围的皮下。注射放射性药物99mTc-DX由北京森科医药公司提供, 分子量为10万，标记率>95%，注射量为0.3～0.4ml(1mCi)。应用单光子放射断层显像仪Elscint APEX-6HR SPECT，配备低能高分辨率的平行孔准直器，矩阵为256×256，放大倍数为1，每帧7×105计数。注射后15分、30分、90分、120分、 240分均行前位或侧位显像。根据放射性药物的浓聚情况，识别出SLN并进行体表定位。淋巴显像结束后，用中国原子能研究院提供的g计数器探测仪，晶体为碘化钠，空间分辨率2.5mm，探测时高压预置在750伏，时间设定为5秒，反复探测患侧乳腺、腋窝及注射点。注射点每5秒计数在200～1000之间，当每5秒计数超过10万时，应对该热点(hot spot)重复3次以上探测，若结果一致则判定此点为SLN的位置。待两种方法检测结束后，用皮肤墨水（肿瘤医院制剂）在乳腺皮肤上做出标记。

3、前哨淋巴结活检：第二天该病人在全麻下行改良根治术或乳腺区段切除加腋淋巴结清扫术。手术按设计切口切开，当进行到皮肤定位区域时，应仔细解剖并寻找SLN，并将其完整切除。手术继续，常规行ALND。术毕将SLN标本及乳腺、腋窝标本同送病理科分别检测。基于SLN是最有可能发生转移的淋巴结，故检测时除HE染色外还应采用免疫组化的方法。

结果

全组30例对SLN均进行了核素淋巴显像和γ探测仪定位，术中有1例未切除SLN，活检标本经病理检查为纤维脂肪组织（此例发生在研究初期），余29例取出SLN共59个，其中1个者11例，2个者10例，3个者4例，4个者4例。本组 SLN检出率为96.7%。SLN有转移8例，无转移21例。全组30例活检后均又进行了ALND，共切除腋窝淋巴结（ALN）467个，每例淋巴结切除数目为5~25个，平均每例15.6个，其中9例有转移，21例无转移。SLN与ALN经病理检查完全符合者28例。参照美国Louisville大学对 SLNB技术的评价标准计算：本组灵敏度=8（SLN阳性例数）÷9（腋窝淋巴结转移例数）×100=88.9%，准确性=28（SLN真阳性与真阴性的例数之和）÷30（SLN活检的总例数）=93.3%，假阴性率=1（SLN假阴性的例数）÷9(腋窝淋巴结转移例数) ×100=11.1%，假阳性率为0。

讨论

乳腺癌常规进行的ALND目的是切除转移的淋巴结，确定分期，估计预后，决定综合治疗方案。单凭触诊判断腋窝淋巴结有无转移的方法误诊率高达25%。然而ALND出现的手术并发症，上肢淋巴水肿乃至功能障碍，是国内、外临床治疗上的一大难题，使许多学者试图寻求一种不用ALND的方法，来了解腋窝淋巴结的状况。1977年Cabanas在进行**背侧淋巴管造影时发现了一种"特殊"的淋巴结，即最先接受肿瘤淋巴引流，是最早发生肿瘤转移的淋巴结，故命名为SLN。随着淋巴显像试剂的更新和淋巴探测技术的提高，乳腺癌 SLN的识别与活检。自90年代以来在欧美许多国家先后开展。由于该手术创伤小，和普通淋巴结活检一样很少发生并发症，但能否取代常规的腋淋巴结清扫关键要看其可行性和准确性。本组有2例未能正确识别出SLN，1例送检的SLN经病理检查为纤维脂肪组织，另1例为假阴性，此2例均为本技术开展的早期病例，反映了掌握此项技术的正常学习曲线。文献报告有几种原因影响SLN的识别。一是检测技术上存在问题；二是肿瘤位于内侧象限，发生淋巴结转移首先是内乳淋巴结而不是腋淋巴结；三是肿瘤细胞堵塞淋巴管，阻碍了淋巴显像试剂的正常通过。本组识别错误究其原因主要还是检测技术问题。乳腺癌SLNB是近几年才开展的新技术，归纳起来有三种方法：一是利用生物染料使淋巴管淋巴结着色的方法，二是注射放射性胶体，用淋巴闪烁显像和g计数器探测仪检测的方法，三是联合应用生物染料与放射性胶体识别的方法。本组使用的是第二种方法。淋巴闪烁显像是利用放射性药物的显像来定位淋巴结。良好的显像剂从注射部位进入淋巴管后能迅速进入前哨淋巴结，并能持续性浓聚。放射性胶体的迁移率与胶体颗粒的大小成反比，颗粒太小会造成示踪剂从淋巴管溢出，颗粒太大会造成迁移率差，不利于迅速浓聚，标记力弱。理想的胶体颗粒直径为100~200nm，既能稳定保存，又能通过淋巴管快速迁移，并能在前哨淋巴结中浓聚。g计数器探测仪能准确探测出放射性浓聚点，即热点（hot spot）；并能进行每秒计数（Counts Per Second,CPS）。当某热点的CPS明显高于乳腺，该热点为SLN。本组使用g计数器探测仪不是在术中手术野内探测，而是手术前一天在核医学科进行体外探测，定位后在乳腺皮肤上用皮肤墨水标记，第二天手术时再参照体表标记在相应部位切取淋巴结。本组SLN识别错误的1例就是因为开始时使用龙胆紫标记，手术时发现标记点褪色，取出的淋巴结标本并非淋巴结而是纤维脂肪组织，后来用皮肤墨水标记，手术时标记点仍清晰可见。若术中采用g计数器探测仪，以摄取放射同位素的量定位SLN，将会提高SLN的检出率。

SLNB的可行性和准确性已有文献报告，可以为绝大多数乳腺癌进行淋巴分期，本组30例中28例检出了SLN，其转移与否与腋淋巴结的实际状况完全符合。SLNB的准确性还要看SLN假阳性和假阴性的发生率。由于检测方法是依靠病理组织学这一"金标准"来判断，故文献报告假阳性率为0，本组亦无假阳性发生。SLN假阴性结果会导致错误的治疗方案，有可能产生严重的不良后果，文献报告假阴性率为0～11.9%。按照Berg腋淋巴结分级标准，常规进行的ALND要求清扫1、2水平的淋巴结，并不清扫第3水平，而第3水平淋巴结中有 2～3%的"跳跃"性转移[8.9]。如果SLNB只导致这样低的假阴性率，它就会成为一种有用的淋巴结分期方法。本组假阴性率为11.1%，与文献报告的高线拉平，分析原因与本组采用的技术方法有关，如术中采用手持g探测仪探测有可能降低假阴性的发生率。基于SLN是最有可能存在转移灶的淋巴结，应切取多层次切片或行连续切片。本组SLN标本未能全部进行多层次切片，但每1例除HE染色镜检外均采用了免疫组化的方法。文献报告连续切片微小转移灶的检出率比常规方法提高33%，HE染色加免疫组化的方法淋巴结转移率比单一用HE染色提高14%。

本组病例采用的是SLN体外探测定位的方法，探测仪未进入手术室，安全、无毒。与术中探测方法相比SLN的检出率低和假阴性率高。我们将在总结经验的基础上联合应用生物染料和放射性胶体定位，术中应用手持g计数器探测仪进行识别，争取提高SLN的检出率，降低假阴性的发生率。

目前乳腺癌SLNB仍属研究阶段，多数研究机构在进行SLNB的同时，仍行ALND，切除的SLN与乳腺标本一同送病理检查，以便进一步对这一技术进行前瞻性研究，一旦达成共识，将会出现两种治疗方案：(1)一次性手术：若SLN冰冻切片阴性，不做ALND；若SLN位于内乳区，或冰冻切片阳性，则行 ALND。这一方案由于是靠冰冻切片诊断，将会有假阴性的发生率。(2) 分期手术：一期手术行原发肿瘤切除和SLNB，或仅行SLNB，经石蜡切片、免疫组化和RT-PCR检测，可减少SLN假阴性发生率，若SLN检测阴性，则不再行 ALND。其结果通过费用/效益分析，提高了疗效，降低了费用。通过危险/效益分析，减少了手术并发症，保持了患侧上肢功能，提高了生活质量。无疑将是乳腺癌外科治疗的一大进展，也将成为乳腺癌外科史上的一个里程碑。



中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院外科 张保宁

c****r

支持，很有见地