病例讨论:直肠癌术后腹部切口的并发症

沈*刚

患者 男性 57岁  

      患者因在外院经纤维结肠镜检查为直肠癌(癌肿距**<9CM).(活检为腺癌)于2006年12月17日在我院拟行剖腹探查+Mile式手术.术中见肠系膜多枚淋巴结转移且癌肿侵犯至右侧髂内动脉旁,经盆底腹膜可探及癌肿,大小约6.０CM＊4.5CM.因考虑癌肿难以切除而改行姑息性手术治疗即行乙状结肠单筒造口术,术后第五天即从切口内涌出咖啡色坏死物约150ML,经抗感染换药处理两周后切口拆线愈合出院,于两个月后因腹部切口疼痛红肿并溃破流脓入院,考虑切口感染而收住院治疗,经换药时从切口深层清除出一长约4.5CM长缝线,经抗感染治疗切口愈合出院.于三个月后切口再次发生上述症状且形成腹壁脓肿,经切排引流抗感染治疗(此次切口内未见有缝线)再次愈合出院.此后类似症状发作两次,约每隔两个月左右发作一次,均经换药抗感染治疗而愈合,但后一次于腹部切口下方可扪及一8.0*7.5CM质硬固定之肿块,切口愈合后包块仍存在,腹部彩超提示混合型包块.遂考虑癌肿向腹壁转移.因患者拒作CT检查而未能确诊.于今年11月12日再次因切口流脓血(量较少)而入院,体检发现溃破部分切口大小约1.5*1.0CM且与前几次切口自行溃破位置相同,但腹壁切口下方质硬包块有增大趋势约8.0*10.0CM大小,目前仍在换药抗感染治疗.因担心切口愈合后还会再发,现请教各位:

        1.是否应当考虑癌肿的腹壁转移?
        2.治疗方案?
        3.由于癌肿未切除,患者术后原**排血性渗液现象突出,每天约7--10次,每次约50ML--80ML左右,虽经**灌注化疗效果亦不明显.(综合几次住院所查血红蛋白结果约在9---11克左右,除总蛋白稍微偏低外肝肾功能均正常)各位专家有什么好方法没有?

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2007-11-22 16:56 编辑 ]

沈*刚

还是我自己讲一个原因供各位参考吧,希望各位多提宝贵意见.
1.我个人认为,该患者反复发生腹壁切口感染与术后早期的切口内
涌出咖啡色坏死物有关,可能此时已经并发了造口肠管侧壁的小穿孔,(可能与缝合固定有关)因穿孔小所以腹壁切口内只有坏死感染的物质而看不到"粪瘘".
2.早在术后早期曾对患者进行了造瘘口的检查没有发现异常.(向造瘘口内注入稀释的龙胆紫液)
3.虽原发病灶没有清除,但低位直肠癌在术后短期内应该不会造成癌肿的腹腔内广泛转移(术后患者每隔2-3个月就要因切口问题而住院一次)
4.该肿块的特点是就在切口下方,位置固定,我认为应该是炎症愈合后形成的瘢痕组织.
目前病人在管床医生耐心解释下已同意作CT检查,应该很快就会有结果的.

w****i

呵呵应该支持一下，很少见到这么好的病历 但不是很详细

      第一:距离**9厘米原则一般7厘米就可以保留**,此病历除外,因为是要

做姑息治疗,但术前应该讨论过是可以保留**的.现在医疗器械很好,有的只要

大于5厘米可以做保留**手术.

      第二: 手术情况大体楼主已经介绍过,有淋巴结转移及组织浸润.男性结肠癌

主要难点在于输尿管的分离,避免尿漏.应该尽量切除肿物,直接影响病人生命时

限,切下肿瘤时候有没有医生把肿瘤剖开看看边界?  此例手术主要是解决梗阻

问题,属于姑息治疗,成活率在1年左右到2年.

       第四: 楼主考虑皮下肿瘤我认为不像,时间太短既是恶性发展的也太快了,

二个月不可能长到7.5CM----8.0CM大小.一般考虑种植转移但包块不可能这么大

时间很短啊. 腹部包块混合性我考虑还是以血肿为主,必要时可进行选择性穿刺

活检.

         第五:肠道准备很重要,术前的准备有时候比术后治疗还有关键.瘘一般

在术后7-8天形成,水肿消退,营养不良等多种原因引起,如果第1  2天瘘了,谢谢

做手术的医生可以回家了,怎么给缝合的,  此病人给予人工** 麦氏术,肠瘘基

本不可能,除非人为原因,跟营养没有直接关系,直接造瘘了.

     第六:   术后治疗, 营养支持,现在蛋白很费劲,市场上买不到,可以给予血浆代

替.    术前哥们您做肝胆脾 胰腺 盆腔彩超或CT了吗

术前讨论时候考虑根治了吗,姑息治疗很残酷的.等于宣判**.

沈*刚

多谢三楼的前辈指点，看到你这么高的积分让我深感荣幸,同时真的让我学习了！我现在回答你的问题：
       １.术前做了肝胆脾 胰腺 盆腔彩超没有发现问题,因为有直肠指诊,纤维结肠镜及活检的检查术前没有再做CT的检查(主要是为病人的经济情况考虑)
        2.术前病人的一般情况真的很好,体形较胖,没有贫血没有低蛋白血症,肝肾功能一切正常,因为这个病人是一个熟人所以手术我们是请外院的一个知名度很高的老教授来做这个手术的(一家三级乙等医院的大外科主任).在术中他看到肿瘤的这个情况,认为:1)腹腔已有转移,2)男性骨盆本来就狭窄,完成手术较困难.3)初次会诊时曾和他提到过使用吻合器的情况他也没有赞成.所以就放弃了.(当时我觉得他是怕冒风险,这样的病例采用姑息治疗太可惜了)
       其实我现在最担心的就是在这个病人身上发生医疗**,因为住院次数太多且是因同一个问题住院,到时候病人会不理解,好在患者术后第一次再入院的时候我就考虑到这个问题,并且几次劝病人去教授那里去确诊,但病人去过一次后没有结论病人就不愿再去了.
        最后我想再请教三楼的前辈,目前患者切口仍再继续换药处理:切口周围有红肿湿疹,引流物以血性为主脓性较少.如果在CT确诊后进一步的诊疗方案是什么?考虑再次手术吗?愿恭听赐教!

w****i

前辈谈不上,也许年纪比您还小,工作时间也不长,学而时习之罢了.

   病人年纪比较年轻,57岁,术后恢复应该没有问题,我曾经做过一例87岁男性

直肠癌病人,术后恢复也很好，活3年了.手术方法,麦氏术,毕竟年纪大,营养

方面跟不上,如果瘘了,亏大了.其实如果病人年轻65岁以内,本可以考虑保留

**的,但病人年纪太大,所以考虑稳妥些.

           57岁病人,只根据术中探察有淋巴结转移,就行姑息治疗吗,有送冰冻

吗?本人很不理解的,主任医师级别的医生应该有丰富的临床经验,不过手术

架子也很多了,需要的还是很多有科班出身的老主任带班,术中不知道楼主有

没有跟上台,探察到淋巴结有肿大结节后,有没有探察上下段肠腔? 是否有重

复癌生长? 或有种植转移? 怎么敢肯定的给予姑息治疗?责任感在哪里?

说是腹腔转移,是肌层浸润还是种植?种植的位置有处理吗,电烧?这样的病历

其实应该给配台医生讲解下,至少让我们理解手术为什么这么做.

        术前讨论时候的结果是什么? 术前就不考虑用吻合器吗?为什么,**距

离肿瘤位置还是有一定距离的,吻合器可以缩短手术时间及吻合口吻合保障

对术后有很大帮助,就是因为男性骨盆狭窄更要使用吻合器,术后营养支持

一般不会有吻合口瘘.   术后要对吻合口的远端做病理,看做的赶紧吗! 切除的

瘤体应该切开看看.

         患者现在排气排便了吗?血性渗出颜色如何?是否可以考虑用造影办法

排查瘘?  如病人不是恶性肿瘤出现此混合性肿物,可以理疗. 但恶性肿瘤不可

避免癌细胞扩散.可进行诊断性穿刺.是否血肿,如为血肿不必理会,患者状态

及家属是不会希望二次手术的,不要给自己找麻烦.  因为是做了姑息治疗,

术前有没有跟家属交代,如没有交代麻烦很快会来.

           拟行: 治疗方案
         1营养支持, 2每日换药,3 离子检查 4.  定期给予彩超拍查肿块变化

         5可考虑造影剂造影.  6可考虑诊断性穿刺检查 7  CT检查.

您要去关心你的病人,常走走病房,和患者搞好关系,不是要让你去瞎聊

是去沟通感情,即使病人出现问题,他也不会直接去找你的晦气,不要聊医疗

上的问题,有的时候您不一定会说的很恰到,可以关心病人问:例如  您今天

感觉怎么样了,比昨天好点了吗, 有什么事直接找我,我会为您解决问题,等

等,总之要让病人及家属感觉你是真的非常关心他,真的要有事故的时候

他们会找院长及主任但不会找您的麻烦,反而会说你好,不怨您.~!!!

            和患者沟通是一门学问,能做到病人死了,家属都不会和你大声说话

那您就算沟通成功了,也是高手了,  本人进修时曾经发生过此类问题,所以

很佩服当时的那位医生~!:lol:

等待您上传的CT 或报告结果

不好意识,化疗的事让我忘写了, 化疗是恶性肿瘤的重要治疗.多谢楼下教授提点.我是忘记了

[ 本帖最后由 wuyaaini 于 2007-11-20 13:18 编辑 ]

d****g

这样的肿块没能切除感觉有点可惜,更枉谈什么吻合器的使用了

z****g

前几次切口感染可能性大，目前切口下包块，不能排除肿瘤播散所致。
患者既然肿瘤晚期为何不全身化疗？却要采用局部肠腔内注射化疗药？个人感觉这样处理欠妥，意义不大。
  目前可以良好的麻醉下清创，同时取病理。细菌培养也可以做一个。
  只要患者身体可以耐受，正规化了还是有必要做的。

沈*刚

1.患者术后曾静脉化疗一次,但会诊的教授说最好采用**灌注化疗,另外患者因每次为切口问题而住院治疗,即使**灌注化疗也未能很好的坚持,因为怕影响伤口愈合,**灌注化疗总共化疗了三次,都在切口愈合后进行.(生理盐水100ML+5-FU  50MG 连续一周)
2.目前患者切口这种状况能否清创?

沈*刚

我今天回复大家最终结果.
       经CT证实,腹腔原发癌肿增长迅速已侵犯至切口处皮下,目前患者的情况较差,有贫血,至今切口仍留有约0.5*0.5CM创口未愈合,可见脓性分泌物,每天只能换药处理.
       再一次感谢参与此次讨论的各位同仁!

y****1

详详细细学习谢谢