男，40岁，左胸壁刀刺伤

大*

患者，男，40岁，主因“左胸壁刀刺伤1小时”收入院。
                              病史：1天前，患者被刀刺伤左胸壁，未做任何特殊处置，急送我院诊治，于门诊行X线、CT检查：未见异常。门诊行清创时，发现创口较深，而收住院治疗。
                              查体：于左锁骨中线5、6肋间和第7肋两处创口，创口长约4cm,3.5cm,活动性出血，触痛明显。
                             腹部CT、胸部CT：未见异常。
                             胸部正位X片：右肺陈旧性结核。

[ 本帖最后由 大鹏 于 2007-9-27 13:28 编辑 ]
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大*

术中所见：
      左胸5、6肋间开胸，术中发现心脏包膜的脂肪组织有块淤血，未加处理，遂关胸，放入胸腔闭式引流，从第6、7肋间左腋中线引出接水封瓶。术后当天上午较好。下午出现憋气，左肺听到喘鸣音，立即给予地米10毫克入壶并急做胸部CT检查，如下：

[ 本帖最后由 大鹏 于 2007-9-27 00:07 编辑 ]
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大*

做完CT后给予：1.平喘药、抗生素
                           2.心电监护
                           3、雾化吸入
                          4、持续低流量吸氧
             给予上述治疗后，当天憋气有所好转，但左肺依然听到喘鸣音。
从以上CT，您看到了什么？最可能的诊断是什么？
我的处理是否合适？
还有更恰当的处理吗？

[ 本帖最后由 大鹏 于 2007-9-27 00:20 编辑 ]

大*

患者今天情况没什么太大变化，轻度憋气，后背痛。上午复查了CT,如下。
讨论：1、您认为现在的术后CT诊断？
           2、怎样进一步处理？
           3、预后如何？

[ 本帖最后由 大鹏 于 2007-9-27 00:17 编辑 ]
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2****5

谢谢大鹏的病例，在治疗上本人了解不多，只是针对几次的片子来看看，谈一些自己的感想，不对的地方还望指教！！

1.胸部正位X片：右肺陈旧性结核，CT上好像没有显示？

2.为什么先前肺部没有明显影像变化和临床症状时就开胸、放置引流条？有什么依据吗，希望了解学习一下！

3.

原帖由 大鹏 于 2007-9-26 23:47 发表

                               
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术中所见：
      左胸5、6肋间开胸，术中发现心脏包膜的脂肪组织有块淤血，未加处理，遂关胸，放入胸腔闭式引流，从第6、7肋间左腋中线引出接水封瓶。术后当天上午较好。下午出现憋气，左肺听到喘鸣音，立即给 ...

另外根据几次CT的变化，可以考虑为肺损伤及心包损伤，您的处理：1.平喘药、抗生素
                           2.心电监护
                           3、雾化吸入
                          4、持续低流量吸氧
还是很得当的，还需要进一步观察，如果短时间胸腔积液大量增加，就要考虑再次开胸处理创口

4.以现在的CT情况，可以下如下结论：胸腔积液、肺损伤，因为心包积液不明显，可以 心包损伤？

5.继续观察治疗，期待病情治疗进展:handshake ，希望病人早日康复！

w****e

１.25日出现上纵隔影增宽（右侧偏上），纵隔左移，左侧胸腔偏后阴影．
２.手术中见心脏包膜的脂肪组织有块淤血，未加处理．
３.目前考虑：左肺局部不张，可能与创伤后肺内分泌物堵塞有关，咳嗽排痰
必要时支气管镜吸痰．
４.我认为目前比较头疼的是纵隔影增宽（右侧偏上），因为不能排除纵隔内血管损伤后血肿形成．而你手术中见心脏包膜的脂肪组织有块淤血，未加处理．现在也无特好处理措施．只能等．

y****g

谢谢了,做教学幻灯的时候很有用

y****g

谢谢了,做教学幻灯的时候很有用

大*

原帖由 wedene 于 2007-9-27 12:36 发表

                               
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１.25日出现上纵隔影增宽（右侧偏上），纵隔左移，左侧胸腔偏后阴影．
２.手术中见心脏包膜的脂肪组织有块淤血，未加处理．
３.目前考虑：左肺局部不张，可能与创伤后肺内分泌物堵塞有关，咳嗽排痰
必要时支 ...

我现在想确定的是：1、25日出现上纵隔影增宽（右侧偏上），到底是纵隔内的血，还是右肺上叶不张，因为可在纵隔窗见到支气管的影——上纵隔影增宽（右侧偏上）。
2、左肺下到底是肺不张还是纵隔的出血？
3、对于肺不张有什么好的方法？

大*

今天，患者憋气没有加重迹象，右肺仍有喘鸣音。血象白细胞为16*10 的 9次方，昨天是18*10的9次方。血氧饱和度90-95，仍进行
                         1.平喘药、抗生素
                           2.心电监护
                           3、雾化吸入，促进排痰
                          4、持续低流量吸氧
等为主治疗

z****g

目前依据胸部CT结果考虑术后呼吸道管理欠佳，导致痰梗阻肺不张引起，由于较年轻，目前可维持氧饱和度，建议鼻导管吸痰，如效果欠佳行纤支镜灌洗，该患者确实手术指征稍微放宽了点，不过开也没错。

z****2

短时间内同时出现右上肺和左侧肺部病变，我还是考虑纵隔内的问题可能性大，术中见心脏包膜的脂肪组织有块淤血，未加处理，考虑有心包的出血可能，不凶猛，大部分在纵隔内，左侧胸腔内应该也有积液。
第一次发言，语言不太顺畅，大家包涵

c***l

从片子上看 能否考虑存在肺内感染 和脓胸呢？怎么没看到引流管的影子？如果脓胸可就麻烦了！

c***l

真是巧了 我前天也是收了一个刀伤的患者 不过是在左侧肩胛下角进胸了，术中见刀口约3cm大小，出血量大，从第6、7后肋进去的，有气胸，给予胸腔闭式引流术后扩大伤口后，充分止血后逐层缝合。现在情况还好，今天拔除胸管了！

y****g

谢谢，很好，收下了

大*

昨天复查胸部CT，发现右肺已正常，现在只是左肺下叶不张，右侧少量胸腔积液。
看来考虑右肺上叶不张、左肺下叶不张的朋友是正确的。原因主要考虑是痰液粘稠堵塞、炎症所致。左肺恢复情况我会时时汇报的，请胸外版主给答复正确的战友加分鼓励为盼！

c****n

:L :L :L
不懂这个
为什么会有这样的异常？？？

大*

很好的学习材料阿，谢谢啦

z****g

考虑肺不张。不知术后是否常规鼓肺？
对于第四肋以下的胸部外伤，我们应该还要考虑是否会合并胸腹联合伤，探查时尤须注意。

奔****z

在胸科，手术后咳痰的重要性甚至比用抗生素还重要，本例患者术后出现肺不张，特别是右侧的。术后要鼓励病人有效的咳痰，医生可以用手指在胸骨静脉切迹上方气管处外压，**病人咳嗽，虽然病人有些切口疼痛，但却能有效咳痰，“一痰值千金”啊！

雨****9

谢谢楼主及各位爱友的精彩发言,学习了!

电*质

为什么要剖胸?:( 依据呢?

l****1

在此学习了.

6****4

斑竹们技术:victory: 新手需要好好学习下:handshake

f****0

现在我们的外科治疗好像都有点过度了，为什么呢？！

h****w

不开胸好像应该能恢复的更快一些!!严格意义上来讲,你是和医疗差错擦肩而过.如果病人恢复不好或者死亡,你的处理有不可推卸的责任.
不能只进行针对结果的讨论,应该首先是手术适应症的讨论!!
您的病历我不觉得很好,很可能误导低年资医生.

a****r

个人观点，应该保守治疗，24小时候复查CT比较好一些，

儒***手

个人认为是不是开胸是要看有否开放性胸损伤！本人有数历刀刺伤患者，均有合并肺刺伤！！紧急开胸予以止血，肺修补，清理血凝块，复张后均很快恢复！！

儒***手

个人认为是不是开胸是要看有否开放性胸损伤！本人有数历刀刺伤患者，均有合并肺刺伤！！紧急开胸予以止血，肺修补，清理血凝块，复张后均很快恢复！！