七嘴八舌话病历的书写活动之住院病历现病史及既往史等的采集注意事项

杏**春

现病史的采集包括哪些内容？既往史包括哪些内容？
个人史包括哪些内容？
月经史如何记录？

冷*

现病史:现病史紧紧围绕主诉展开描述，起始时间必须与主诉高度一致。重点放在起始首发经过，包括时间（注意时间坐标的一致性），状态、诱因及起病症状，程度，范围，持续时间，性质等，伴随及不伴随症状，处理、疗效。然后是症状的演变，一直写到就诊时。然后还要加一句，发病来的一般情况。
既往史:描述病人既往所患疾病及时间，慢性病最好要写上平时的治疗及疗效，目前状态。无重大疾病、手术、外伤及传染病者亦需注明，写上“无”或“否认”。
个人史:出生地、长期工作性质，有无疫区及传染病生活接触及，冶游、输献血史、不当性生活史、***等史。
月经生育史:首次月经时间，每个月经期天数，每次行经天数，未次月经时间。结婚时间，怀孕、生产及流产次数，子女成活情况，有何特殊病史。