【转贴】纳洛酮在儿科急救中的应用

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纳洛酮在儿科急救中的应用　
             随着儿科急救医学的发展及对纳洛酮药理研究的不断深入,纳洛酮在儿科急救中的应用得到广泛关注。纳洛酮为**受体竞争性药物,与分布在脑干等部位的**受体结合后能有效阻断内源性**样物质所介导的各种效应。给药后吸收快:静脉或气管给药1～3分钟产生效应,肌注或皮下注射5～10分钟见效,通过血脑屏障的速度为**的12倍。现将其在儿科中的应用简述如下：
     1　新生儿疾病
      1.1　新生儿窒息　纳洛酮能缩短新生儿原发性窒息和综合性窒息的时间,对生后无自主呼吸,有明显呼吸抑制(极可能由**所引起者)应及时应用。窒息抢救时推荐剂量为0.1mg/kg静注、肌注或气管内给药均能使复苏时间缩短,窒息后低氧血症性呼吸衰竭推荐用10μg/(kg·h)持续静脉滴注。
     1.2　新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)　纳洛酮对HIE患儿的体温、呼吸及血压均有不同程度的改善。可使症状消失时间缩短,减少中重度HIE的并发症,降低病死率,减轻血清β-内啡呔水平及缺氧所致的脑水肿,增加缺氧后的脑灌注压和脑血流量,缓解昏迷、偏瘫等症状。推荐用纳洛酮0.4mg加入10%葡萄糖溶液40ml中静脉滴注,4小时内滴完。                                   
       1.3新生儿呼吸衰竭　推荐纳洛酮0.2mg加入5%葡萄糖溶液5～20ml中静脉滴注。  
       1.4　生儿呼吸暂停　推荐给予纳洛酮0.2mg加入5%葡萄糖溶液5ml中静脉滴注1～3分钟,随后用10～20ug/(kg·h)静脉滴注维持4～6小时,共3～5天。
       2　难治性休克   
      纳洛酮能明显改善失血性休克机体的血流动力学,降低血乳酸在动静脉中的浓度,改善休克时的组织缺氧,可使感染性休克心搏出量明显增加,减少多巴胺或升压药的作用。因此,纳洛酮对多种原因的休克均有良好的抢救效果。
       3    急性中毒抢救**类镇痛药过量或中毒　
        纳洛酮与**受体有很强的亲和力,能竞争性对抗**引起的呼吸抑制、镇静、瞳孔缩小、欣**及血压下降、昏迷、惊厥等症状。
       3.1　麻醉性镇痛药过量,推荐用纳洛酮0.01mg/kg静注,每隔2小时反复应用。
       3.2　以**为主的静脉复合麻醉的呼吸抑制,推荐纳洛酮0.4mg,一次性静注。   
       3.3　一氧化碳中毒,推荐用纳洛酮0.01～0.02mg/kg静注,随后用10～20ug/(kg·h)维持静滴。
        3.4　安定类催眠药中毒,纳洛酮可拮抗大剂量安定引起的呼吸循环抑制及催眠作用,推荐用0.2mg静注进行抢救。
        3.5　急性酒精中毒,饮酒后乙醇在胃肠道迅速吸收,机体内啡呔释放增加,过量时抑制大脑皮质、延髓呼吸中枢,扩张血管,降低体温等。纳洛酮能缓解中毒患儿的昏迷、呼吸浅快和紫绀。
        4   儿科急性危重症
          急性危重症患儿在严重感染、缺血缺氧、休克和创伤等因素作用下,机体发生一系列病理生理变化。纳洛酮除具有特异性**受体拮抗作用外,能有效抑制白细胞超氧阴离子和生物活性因子的释放,抑制花生四烯酸代谢和血小板聚集,恢复Na+-K+-ATP酶功能而解除钙离子超载,达到稳定细胞膜、保护细胞、防止缺血再灌注损伤、抑制全身炎症反应及纠正机体内环境失衡的目的,从而有效地防止多器官功能障碍和多器官功能衰竭的发生。但治疗机理需深入探索,给药方案仍需要临床上调整。　　

东**鲸

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纳洛酮在儿科急救中的应用
祝益民　　作者单位:湖南省儿童医院(长沙,410007)　　
自1978年Ｈｏｌａｄａｙ首次应用纳洛酮(ｎａｌｏｘｎｅ)治疗大鼠内毒素性休克以来,对其药理作用和临床应用进行了深入的研究,纳洛酮在儿科危重病抢救中发挥了积极的作用。
1　药理作用
1 1　药动力学特点　纳洛酮又称丙烯**酮,易溶于水,呈酸性。给药后吸收快,静脉和气管内给药1～3ｍｉｎ产生效应,肌注或皮下注射5～10ｍｉｎ见效,口服疗效差。血浆半衰期90ｍｉｎ,作用持续时间45～90ｍｉｎ,通过血脑屏障的速度为**的12倍,主要在肝内代谢,与葡萄糖醛酸结合后经尿排出。
1 2　作用机制　纳洛酮为**受体竞争性药物,与分布在脑干等部位的**受体结合后,能有效地阻断内源性**样物质(ＯＬＳ)所介导的各种效应。目前认为ＯＬＳ包括有α、β、γ、δ-内啡肽和脑啡肽等,起着镇痛、抑制呼吸、降低血压、减慢心律、促进生长激素和促甲状腺素的释放,升高血糖,促进缺血性脑水肿的形成和发展等作用。研究证明,纳洛酮能增加休克动物的心输出量、每搏量和增强左室收缩功能,提高平均动脉压,使冠脉血流和心肌的缺氧得到改善;能增加呼吸频率,改善通气障碍,降低二氧化碳分压和缓解低氧性呼吸衰竭;还能明显改善脑血流量,增加脑灌注压,使缺氧后的脑血流量重新分布,保证脑干等重要部位的血流{MOD},减轻脑水肿、昏迷、偏瘫等症状。
2　临床应用
2 1　急性中毒
2.1.1　抢救**类镇痛药过量或中毒:纳洛酮与**受体有很强的亲和力,能竞争性对抗**引起的呼吸抑制、镇静、瞳孔缩小、欣**及血压下降、昏迷、惊厥等症状。①用于麻醉性镇痛药(**、**、可待因、哌替啶等)过量。用纳洛酮0 01ｍｇ/ｋｇ静注,每隔2小时反复应用可避免再度抑制,12岁以下儿童用0 2ｍｇ静注,2ｍｉｎ即可症状消失,12小时内恢复意识,可不留后遗症;②用于药物滥用或戒毒。纳洛酮能诱导戒断反应起到催瘾、缩短脱毒时间的作用,防止其它戒毒药物(如可乐定)的副作用,剂量:儿童0 1ｍｇ/ｋｇ,青少年或成人2ｍｇ,对于有毒瘾证据的病人谨慎给予,避免开始出现急性撤退反应,故开始0 01～0 02ｍｇ/ｋｇ,如果无反应则按0 1ｍｇ/ｋｇ,丙氧芬(一种镇痛药)中毒者则需要大剂量;③对以**为主的静脉复合麻醉的呼吸抑制,成人用0 4～0 8ｍｇ,即可使呼吸频率和通气量增加,并有催醒的作用。
2.1.2　抢救药物中毒:对氯丙嗪引起的中毒,纳洛酮具有极好的疗效。按0 01ｍｇ/ｋｇ静注,开始1～2ｍｉｎ1次,共2～3次,若抑制无好转,可酌情间断注射。对安定类催眠药中毒,纳洛酮可拮抗大剂量安定引起的呼吸循环抑制及催眠作用,临床收到满意效果,可用0 1ｍｇ静注进行抢救。另有报道纳洛酮抢救贝可芬(一种强效无成瘾性的镇痛止痉剂)中毒成功的报告。
2.1.3　急性乙醇中毒:饮酒后乙醇在胃肠道迅速吸收,乙醇浓度愈高,其吸收愈快,机体内啡肽释放增加,过量时抑制大脑皮质、延髓呼吸中枢、扩张血管、降低体温等。小儿对乙醇耐受性低,纯乙醇6～30ｍｌ可致婴儿死亡,小儿中毒量为25ｍｌ,血中乙醇浓度>5ｇ/Ｌ可致死。纳洛酮能缓解中毒患儿的昏迷、呼吸浅慢和紫绀,用药0 2～0 4ｍｇ数分钟即可清醒。血内乙醇含量明显降低。
2 2　新生儿疾病
2.2.1　新生儿窒息:治疗因分娩时使用麻醉止痛药而导致中枢神经系统和呼吸功能低下的新生儿。纳洛酮能缩短新生儿原发性窒息和婴儿窒息综合征的窒息时间,对生后无自主呼吸、有明显呼吸抑制并极有可能由麻醉剂所引起者应及时应用。窒息复苏时,推荐剂量为0 1ｍｇ/ｋｇ(0 25ｍｌ/ｋｇ,0 4ｇ/Ｌ)静滴、肌注或气管内给药,已证明此剂量效果优于一般剂量,能使复苏时间缩短;窒息后低氧血症性呼吸衰竭,用10μｇ/(ｋｇ·ｈ)持续静滴可取得较好的疗效,并能改善通气,但0 4ｍｇ/ｋｇ一次性肌注无治疗效果;**类药物过量的母亲娩出的新生儿,4小时内呼吸抑制可按0 03ｍｇ/ｋｇ气管内给药,每隔0 5～1小时重复1次或静滴。
2.2.2　新生儿缺氧缺血性脑病(ＨＩＥ):纳洛酮对ＨＩＥ患儿的体温、呼吸及血压均有不同程度的改善,可使症状消失时间缩短,减轻中、重度ＨＩＥ的并发症(如中枢性呼衰、惊厥、腹胀等),降低病死率。能使血清β内啡肽降低,减轻缺氧性损伤的脑水肿,增加缺氧后的脑灌注压和脑血流量,缓解昏迷、偏瘫等症状。可用0 4ｍｇ加入10%葡萄糖40ｍｌ中静滴,于4小时滴完。
2.2.3　新生儿呼吸衰竭:有报道给予纳洛酮0 2ｍｇ加入5%葡萄糖5ｍｌ中静滴或加入5%葡萄糖20ｍｌ中静滴,可在24小时内使新生儿呼吸衰竭症状和血气明显改善,治疗有效率高。
2 3　难治性休克　纳洛酮能明显改善失血性休克动物的血流动力学,降低血乳酸在动、静脉中的浓度,改善休克时的组织缺氧;可使感染性休克心搏量明显增加,减少多巴胺或升压药的用量。因此,纳洛酮对多种原因的休克(失血性、感染性、过敏性、心源性)均有良好的抢救效果,多用于对顽固性败血症性休克或其他休克使用传统抗休克疗法无效时。按0 01ｍｇ/ｋｇ首次静注,随后相继两次皮下注射0 2ｍｇ/ｋｇ能使败血症性休克的血压回升正常;或以30μｇ/ｋｇ持续静滴8～16小时休克可纠正。
2 4　儿科急性危重病　目前认为急性危重病患儿在严重感染、缺血缺氧、休克和创伤等因素作用下,机体发生一系列病理生理变化,如微循环障碍、免疫失调、细胞损害与能量代谢的紊乱、自由基损伤、应激反应、失控性释放体液介质和细胞因子等。纳洛酮除具有特异性**受体拮抗作用外,能有效地抑制白细胞超氧阴离子和生物活性因子的释放,抑制花生四烯酸代谢和血小板聚集,恢复Ｎａ+-Ｋ+ＡＴＰ酶功能而解除钙离子超载,达到稳定细胞膜、保护细胞、防止缺血再灌注损伤、抑制全身炎症反应及纠正机体内环境失衡的目的,从而有效地防止多器官功能障碍和多器官功能衰竭的发生。临床已报道,应用纳洛酮抢救暴发性流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎和病毒性脑炎收到很好的疗效,按每次0 01～0 05ｍｇ/ｋｇ静注之后以10～20μｇ/(ｋｇ·ｈ)静滴持续维持4～5小时,共3～5天,其有效率达83%～92%。纳洛酮对于脑水肿、昏迷、心肺脑复苏等均有一定的辅助抢救作用,其他危重病抢救的临床应用有待进一步观察。纳洛酮的广泛应用已证明其安全性较大,尚未见中毒的报道。动物实验证实半数致死量大,新生儿用量达0 4ｍｇ/ｋｇ也未发现任何不良反应。个别出现轻度嗜睡、烦躁、恶心、呕吐、心动过速,偶可出现高血压、肺水肿、心律失常、室颤等。尽管纳洛酮已应用于临床许多领域,但其治疗机理、资料可信度、给药方案等仍需要更深入的探索。

摘自中国实用儿科杂志1999年11月第14卷第11期