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转眼间,在肾内科已呆了四天,也忙碌了四天,回想第一天,股静脉置管2月余的患者出现菌尿,做了个拔管术,然后就是另一侧的插管,看着老师动作娴熟,一针见血,一次就穿刺成功,很少羡慕与佩服。下班后老师让我回去看下肾病综合症,因为手上就有个很典型的病人。然后第二天是抽腹水,虽然没让我穿刺,但让我做了下苦力——抽水,让我练练手。昨天上午又看了个肾囊肿穿刺抽液,因为是新手,什么都还不懂,所以没能亲手操作,唯一能做的就是准备穿刺用品,把病人带过去,顺便把病床也一起推过去,才发现一个人是无法把病床推走的,因为那床老不听使唤,总喜欢从相反的方向跑,必须的两个人固定从一个方向推。不过还好,熟悉了整个过程,了解了一些穿刺必需品。可那患者囊肿里抽出来的是浓稠咖啡样的液体,具体的病情还不是很清楚。下午2:50听了呼吸科同济来的一个硕导的“关于真菌侵袭性感染诊断与前景”的讲座,4:20讲座还没结束就赶去肾内科听科室里面举行的一个关于“静脉置管方法与技巧”的学习课,感觉收获了不少。今晚又给上次抽水的那个抽水,可穿刺不顺利,用粗针穿次后抽不出水,拔了再次穿也抽不出来,最后换了细的穿刺针,终于可以抽了,可针太细,要抽1200ml,抽了近半小时,好累人啊。但今天,我老师管的病人一直是整个科室最多的,管了科室一半的病人,而且病人住院时间短,所以一下是办出院,一下又是收新病人,要做的事特多。
现总结一下这几天的收获:
1、肾病综合症诊断标准:大量蛋白尿(24小时尿蛋白定量≥3.5g)是肾病综合征最基本的特点和标志,而低蛋白血症(血浆白蛋白≤30eAg/l)、高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的直接或间接后果。目前已明确,大量蛋白尿的产生是由于肾小球滤过屏障发生异常所致,同时还受到肾小球滤过率、血浆白蛋白的浓度和蛋白摄入量等因素的影响。 肾小球滤过率降低或严重低蛋白血症时.尿蛋白排出会减少,甚至达不到上述诊断标准,而高蛋白饮食会使尿蛋白排出增加,因此肾病综合征蛋白尿的程度有很大的个体差异,与病变的程度并无完全对应的关系。
2、关于腹膜腔穿刺术:
腹膜腔穿刺术的适应证:
1.诊断未明的腹部损伤、腹腔积液,可作诊断性穿刺。
2.大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时,可穿刺放液以缓解症状。
3.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。
腹膜腔穿刺术的禁忌证:
1.肝性脑病先兆:放腹腔积液可加速肝性脑病发作。
2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。
3.非腹腔积液患者,包括巨大卵巢囊肿,包虫病性囊性包块。
腹膜腔穿刺术的术前准备:
1.了解、熟悉病人病情。
2.与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并签字。
3.术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。
4.器械准备:腹腔穿刺包、消毒剂、麻人比黄花瘦醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
腹膜腔穿刺术的操作步骤:
1.根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位,并尽量使病人舒适,以便能耐受较长手术时间。
2.选择适宜的穿刺点 ①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1/3交点处,不易损伤腹壁动脉;②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全,常用于诊断性穿刺;③脐与耻骨联合连线的中点上方1.0cm,稍偏左或偏右1.0~1.5cm处,无重要器官且易愈合;④少数积液或包裹性积液,可在B超引导下定位穿刺。
3.戴无菌手套,穿刺部位常规消毒及盖洞巾,用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻人比黄花瘦醉。
4.术者用左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻人比黄花瘦醉处垂直刺入腹壁,然后倾斜45°~60°,进1~2cm后再垂直刺于腹膜层,待感针峰抵抗感突然消失时,表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水,并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺时,可直接用20ml或50ml注射针及适当针头进行。大量放液时,可用8号或9号针头,并在针座接一橡皮管,再夹输液夹子以调节速度,将腹水引入容器中以备测量和化验检查。注意放液不宜过多过快,肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml.
5.放液后拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,以手指压迫数分钟,再用胶布固定。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降、内脏血管扩张起血压下降或休克。
腹膜腔穿刺术的注意事项:
1.腹腔穿刺前须告知患者排尿,排空膀胱,以防穿刺时损伤充盈膀胱。
2.放液不宜过快过多,一次放液通常3000ml ~4000ml.
3.若腹腔积液流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换**。
4.术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状,并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等,若有异常应停止操作,并作适当处理。
5.放液后应拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张引起休克。
6.对大量腹水病人,为防止漏出,可斜行进针,皮下行驶1~2cm后再进入腹腔。术后嘱病人平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
7.作诊断性穿刺时,应立即送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 |
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