外伤性脑脊液鼻漏的定位诊断与治疗进展

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脑脊液漏是指蛛网膜和硬脑膜均破损，脑脊液经破损处漏出到颅外。按照病因可分为外伤性脑脊液漏和非外伤性脑脊液漏。其中80％为外伤性，4％为特发性，16％继发于鼻、鼻窦及颅底手术。大多数脑脊液鼻漏可自行愈合，只有少数顽固者需手术治疗，而手术成功的关键是明确漏口的位置和根据漏口的位置而选择不同的手术入路。本文就近年来外伤性脑脊液漏的定位诊断、外科治疗作一综述。

关键词：脑脊液鼻漏 定位诊断 治疗

1.  与外伤性脑脊液漏相关的解剖
颅底特殊的解剖关系与外伤后的伤情和临床症状等有关，颅底的损伤可并发广泛的硬膜撕裂和严重的神经血管损伤。前颅窝的损伤可以损伤鼻旁窦,形成脑脊液漏，并可损伤嗅神经视神经和眶内容物［1］。前颅窝颅底骨质较薄，特别是筛板部位，硬脑膜与颅骨粘连紧密，颅底有多个副鼻窦，如额窦、筛窦、蝶窦均与鼻腔相通，颅底近邻脑池。当筛板、额窦后壁、蝶骨骨折同时撕破硬脑膜及蛛网膜时，脑脊液便可经骨折裂隙到副鼻窦，然后由鼻腔流出。颅中窝的岩骨骨折，若骨膜破裂，只可经外耳道流出，若鼓膜完整，则可经咽鼓管从鼻腔流出。视神经鞘的损伤亦可以导致脑脊液鼻漏的形成［2］。有人通过病例统计发现，84％的外伤性脑脊液漏患者有颅骨骨折，大部分都含有筛骨骨折；35％的患者合并有脑实质的损伤［3］.

2. 脑脊液漏诊断
2.1颅脑外伤后是否存在脑脊液漏，神经外科医生主要依靠临床症状进行诊断。临床上脑脊液漏一般伤后很快出现。对于脑外伤患者来说，存在迟发性的脑脊液漏、隐匿性脑脊液漏和假性脑脊液漏等情况，其中假性脑脊液鼻漏（PCSFR）是指由于蝶腭神经节所发出的神经节前的副交感神经纤维损伤所致鼻溢(这种神经节在生理和解剖方面起着重要的通道作用)。因此,明确是否为真正的脑脊液鼻漏是必须的。PCSFR的特点包括有蝶腭神经节区的颅底外科手术或外伤史。清亮的鼻腔渗液出现在外伤后一月内或几年之后，损伤的一侧出现流泪减少，缺乏脑膜炎的临床症状。此种疾病的治疗要恢复鼻腔正常的自主的内环境，包括局部应用抗胆碱能药，手术治疗包括切断副交感神经节前的近端纤维或蝶腭神经节纤维［4］。
2.2通过鼻腔渗液检测来确定是否为脑脊液的方法有以下几种.
2.2.1.荧光素法：理论上荧光素的密度为1001，脑脊液的密度是1004－1006，所以它允许荧光素进入患者的脑池。并呈弥散状态，混合于脑脊液之中，当脑脊液通过漏口时，其中混有的荧光素亦随之通过漏口。通过检测分泌物中的荧光素则可以确诊。临床中用5％的荧光素0.5ml以10ml的蒸馏水稀释，腰穿注入稀释后的荧光素溶液，患者取垂头仰卧**持续30－40分钟，使得荧光素透过脑脊液进入到各个脑池中［5］。
2.2.2.β示踪蛋白比浊测量法：β示踪蛋白是脑脊液及内耳液的免疫标记物。流出物的标本通过免疫固定后行β2转铁蛋白分析，这项检测具有高度的特异性［6］。比浊测量法测定的β－示踪蛋白在漏液检测中特异性为100％，当β－示踪 蛋白的浓度达到6 mg/L或更高时，灵敏度为92％，相对于免疫电泳测定的93％灵敏度，它是一种简单快速并具有高灵敏度和特异性的检测手段［7］。
2.2.3.一般情况下，以上的方法是比较可靠的，但是假阳性及假阴性已有报道。Burkhard PR等对脑脊液、鼻腔流出物及血浆的不同的特异性标记物进行筛选，每一种液体选定5种特异性标记物，脑脊液中标记物包括：转铁蛋白、前列腺素-D合酶、甲状腺运载蛋白以及两种未知的串斑 （trains of spots ）；鼻粘液中的标记物为A免疫球蛋白A (IgA) S-链,脂调素免疫球蛋白A -1, lipocalin-1,泌乳**素可诱导蛋白及腭肺鼻上皮组织克隆蛋白； 血浆中标识物为触珠蛋白α/2- 和 β-链, 纤维蛋白原α- ，β- 和γ-链。将标本所形成的明胶与利用双尺度电泳（two-dimensional electrophoresis 2-DE）检测标本中标记物所形成的图谱对比，来确定哪一种标记物存在与否，以达到确诊渗液为何种物质。这是一种有效的灵敏的特殊的方法［8］。其他的糖氧化试验诊断价值不高，已被淘汰。
2.3定位诊断：常规的放射学检查由于诊断的准确性和灵敏性过低等原因应用的不多。普通CT冠状扫描及颅底扫描伪影过多，普通 MRI检查的缺陷是它不能区分漏口与瘢痕组织［9］。作为明确定位诊断的检查方法，上述的检方法已经被其他检查所代替。目前高分辨率的CT定位诊断的灵敏度为87％，脑池造影法MR定位诊断的精确度为78％，其在临床应用已较为广泛［10］。高分辨率的CT扫描应行冠状扫描，并行颅底骨窗的三维重建。脑池造影法MR信息采集包括轴位和矢状位的fast spin-echo (SE) T1WI，轴位和冠状位的fast SE T2WI 以及轴位的FLAIR（液体衰减反转恢复）成像检查。3D稳定状态磁共振脑池造影法使用CISS技术，以0.7mm的厚度进行矢状位和冠状位的扫描，磁共振脑池造影法可发现缺陷的位置和范围，以及与手术相关的脑疝出情况 。对于临床上可疑的脑脊液漏的患者，磁共振脑池造影法是可靠的准确探查漏口位置及范围的方法［11］。尤其是对于瘘管外口开口于后鼻道，溢出的脑脊液多流入咽腔的脑脊液漏，可见咽后壁放射性聚集影。也有人通过改良的脑池造影MR检查来确定脑脊液漏口的位置，它是通过用4ml生理盐水加1ml的Gd-DTPA，经腰穿经鞘内注射，然后采集颅底和鼻旁窦未增强的压脂T1加权回旋信号。对于暂时性脑脊液鼻漏的患者，当脑脊液漏停止后，脑池造影MR扫描不能发现原漏口位置。但是，对于有脑脊液漏的患者则可以明确漏口的位置。进行此种检查的患者临床症状和EEG检查未发现明确的后遗症。所以它是一种安全的有希望的检测方法，不仅明确显示漏口的位置，而且可以显示脑脊液间隙［12］。同样的脑池造影MR检查法是通过腰穿鞘内注入GD二谱甲胺盐0.5ml，作为对比剂也发现脑脊液流入蝶窦和筛窦的气房中。此方法是安全的和有效的低剂量的脑池造影MRI检查方法［13］。当其他检查失败后，可以应用腰穿注入111In-DTPA进行脑池的SPECT检查，在漏口所通过的鼻旁窦中发现明显的示踪剂的积累［9］。

3.脑脊液漏的治疗:
3.1抗生素的预防性应用：脑脊液漏的患者由于颅腔通过漏口与颅外相交通，导致脑脊液漏的患者潜在并发脑膜炎的可能。特别是隐匿性脑脊液漏的患者，可已经常反复出现脑膜炎的发作。对脑脊液漏的患者进行统计发现，未应用抗生素的患者合并脑膜炎的为21％，预防性应用抗生素的患者并发脑膜炎为10％左右。因此预防性应用抗生素的较未使用的患者并发脑膜炎的危险性减少一半。当脑脊液漏超过24小时后，就有合并脑膜炎的可能。在此类患者中，预防性的应用抗生素是有必要的［2］。
3.2各种治疗的可行性：近年对脑脊液漏的治疗越来越深入,不仅对以往已有的治疗方法进行回顾性分析总结,并进行改进，而且新的手术方法也不断应用于临床,移植材料的改进和生物蛋白胶的使用使手术治疗日臻完善。特别是90年代以后鼻内窥镜的使用使得脑脊液漏的治疗进入一个新的境界。手术并发症明显减少,治疗的成功率也较以前明显提高。Savva A［14］通过对1976年到1998年共92例文献分析来调查不同的手术及非手术治疗脑脊液漏的成功率，结果：大部分行保守治疗患者脑脊液漏自愈。说明对于大多数颅脑损伤的患者保守治疗是成功的，成功率为26／29。行手术治疗的患者，首次手术成功率为76.9％，手术失败后若患者出现感染，再次手术间隔时间平均为3.9月，最终手术治疗的患者全部治愈。经过文献分析发现：手术的成功率与年代有关。89年以前首次手术失败率约为30％，89年后为14.3％。考虑其原因为外科手术的完善、内窥镜的应用、修复材料的改进等。外伤性脑脊液漏大部分患者可以自行愈合.但是迁延不愈的患者有并发脑膜炎的可能。在对1984－1998年手术治疗51例患者进行回顾性分析时发现：伤后即刻未出现脑脊液漏的患者脑脊液漏出现在外伤后24小时或更长时间。53％患者于平均5日内自行愈合，47％的患者需要手术治疗。16％的患者由于隐匿性脑脊液漏于伤后平均6.5年内出现脑膜炎的反复发作。84％的患者有颅骨骨折，且大部分都含有筛骨骨折。35％的患者合并有脑实质的损伤。16％的患者伤后平均13天出现脑脊液漏。治疗中采用了不同的手术方法。其中13％的手术患者采用了两种以上的术式来完成治疗。当脑脊液漏超过24小时就有合并脑膜炎的可能，很多的患者有手术治疗的必要［2］。
3.3　修复材料：在修复材料的选择上，一般建议使用复合材料，以自体同源材料为主。单独应用硬膜修补的手术治疗方法，治疗成功率不高。治疗成功率最高的出现在多层缝合的手术中。其材料包括骨蜡、游离饥瓣，筋膜等自体同源的材料。这种治疗以两年随访为结果，成功率为100％，而仅硬脑膜单层缝合的成功率为75.4％，纤维蛋白胶在单独使用中未见明显效果早期治疗，复合材料对于脑脊液漏的患者治疗有效［14］。常用的修复材料以软骨或骨组织作为支持材料，以粘膜或无细胞的真皮组织覆盖其内外，以纤维蛋白胶固定［15］。自体游离的股外侧肌瓣也可以作为修复材料，其肌肉用来填充死腔，筋膜用以修复硬脑膜［16］。羟基磷灰石水泥由于其暴露于空气中后可以导致修补处的组织出现结瘢、慢性肉芽肿形成、感染及伤口的愈合延长，故临床上已不建议使用［17］。
3.4内窥镜治疗：内窥镜的应用基本替代了传统的开颅脑脊液鼻漏修补手术。它减少了与此病有关的并发症发生率, 这种技术能完好的保留嗅觉，而应用经颅手术方法经常会使病人的嗅觉丧失。采用内窥镜技术的修补术不但使住院时间缩短至36小时，而且避免了开颅术。首次手术成功33／37，其余3例患者经再次手术治疗成功，另一患者由于漏口较大应用内窥镜治疗失败后改用神经外科经颅入路手术成功［18］。使用内窥镜技术治疗脑脊液漏首次成功率为90％［19］。第二次尝试可提高至97%。尽管经颅的方法可以同时切除并存的颅内病灶，但经过前颅的开颅手术成功率小于75%。
随着科学技术的发展，计算机辅助或神经外科***技术已被引入脑脊液漏手术之中，它可以高精确度的方法监测手术的进程，识别颅内缺损。应用内窥镜技术通过***系统的辅助，进行窦壁的脑脊液漏的修补是有效的方法。目前尚未见明显的合并症［20］。对于儿童来说，由于狭窄的鼻腔通道，导致常规鼻内窥镜的检查治疗后粘膜损伤及相关部位的术后粘连成为手术主要的并发症。使用神经内窥镜来治疗儿童的脑脊液鼻漏未见明显的并发症，这是一种创伤小并且有效的方法［21］。也有人改进经鼻内窥镜的治疗方法，利用唇下经蝶内窥镜辅助治疗,蝶窦用脂肪填塞,随访平均约18月.作为一种替代该部位以前手术治疗的方法,在蝶窦操作中有比较宽阔的手术视野［22］。
3.5.多年以来，对脑脊液漏的手术治疗一直是外科手术的一种挑战。使用额下入路来修复广泛的或以往手术治疗失败的脑脊液漏。适应证是：前颅底缺陷直径大于15mm，缺损不易经内窥镜治疗，术前漏口位置不能确定，多发性筛骨的横形骨折［23］。彻底的手术治疗包括：鼻眶额骨骨瓣，然后行筛窦和蝶窦的切除，以皮下脂肪填塞空腔，带蒂骨膜瓣切开铺设前颅窝底。术后并发症为嗅觉丧失。结果：扩大的经脑外入路是安全的有效地手术治疗脑脊液漏的方法［23－24］。
经额部的开颅术会引起嗅觉丧失，或者出现虽然罕见但是非常严重的颅内出血、脑水肿、癫痫、表现为记忆和注意力缺损的额叶症状，以及额骨的骨髓炎。另外开颅手术病人需要住院5～7天，有沿切口线的头发缺失。如果缺损在额窦的后壁或缺损一定范围,就不能采用内窥镜修补术，而需要经硬膜外的方法治疗。如果脑脊液漏发生在颅底的严重骨折处，那么也需要经颅手术，切除额窦的后壁，劈裂颅顶骨，沿额窦的前壁切除额窦前部的衬膜进行治疗。应用颅顶周围的瓣膜来修复以减少术后脑脊液漏的发生。虽然，没有前瞻性的随机研究来比较这些治疗技术的优劣。然而,认识到这些治疗技术的成功率、并发病率的差别后，治疗多数脑脊液鼻漏应优先选择经鼻的内窥镜修补术。
了解经典手术及内窥镜治疗的手术适应证是有必要的，只要对患者进行适当的选择，就可以减少并发症［24］。内窥镜治疗由于诸多方面的优点已越来越被临床所接受。无论何种窥镜的使用，治疗的基本方法都是利用鼻腔通道进入蝶窦或筛窦，进行空腔的填塞，达到治疗的目的。但是，它并不能代替常规的手术治疗，对于年轻人，嗅觉正常或减退的患者，漏口较小，则可以使用此种手术方法。但是，对于漏口较大，缺损较大，嗅觉丧失的患者来说，常规的开颅手术的选择就成为现实。常规的经额开颅术作为腔镜手术治疗的一种补充，应用于腔镜治疗失败者或缺损较大、漏口广泛的患者，尤其是已丧失嗅觉的患者［18］

l****1

谢谢分享:P :P

l****a

谢谢!不过也没有太多的新意.

h****n

谢谢楼主分享

浪****人

很好谢谢

d****8

碰到很多，有一个更详细的认识了，谢谢！

z****6

谢谢楼主分享

亚*

谢谢楼主

y***o

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j****g

我也来学习

g****0

我们一般是做CT颅底重建,不过确实有时不太好确定,谢谢.