【秋冬之韵征文006】 【原创】咳嗽患者一例

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一男性患者68岁，间断咳嗽，咯痰20多年，多于着凉后出现，脑梗塞10年，无呛咳，有吸烟史，近几年来因咳嗽住院，无发热，治疗效果不明显，肺CT肺纹理增强紊乱，咳嗽考虑慢性支气管炎，于吸烟有关，10余天来厌食，嗳气，无反酸，胃镜反流性食管炎，再次告知戒烟，患者同意并且对症治疗咳嗽好转

               咳嗽是呼吸系统中最常见的症状之一，是人体的一种保护性措施，对机体是有益的,当呼吸道粘膜受到异物、炎症、分泌物或过敏性因素等**时，即反射性地引起咳嗽，有助于排除自外界侵入呼吸道的异物或分泌物、消除呼吸道**因子。
               

              形成咳嗽的原因很多，一般可分为感染性和非感染性．而感染性又可分为细菌和病毒的感染．常见的疾病有：急\慢性咽炎,鼻窦炎，急＼慢性气管，支气管炎及肺炎，以及结核等肺部疾病．而非感染性可分为过敏性（空气，花粉，灰尘，飞沫等）．异物**性（急慢性咽炎），耳源性，胃及食管返流性及其它．必须分清感染性和非感染性，有没有抗生素应用指征，有的仅根据发热就应用抗生素是不合理的。

[ 本帖最后由 凌影枫 于 2006-12-7 19:23 编辑 ]

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感染性一般根据患者的症状及血常规检查，结合Ｘ线检查既可确诊

       过敏性有季节性，一般于春季发作，血常规及Ｘ线检查一般无异常．有的患者白天正常，夜晚加重，这种与居室内的环境有关（居室内存在过敏源），需查找一下过敏源．
　　
        急慢性咽炎：也可以说是上呼吸道感染，但临床上以上呼吸道的方法（抗炎止咳）效果不明显．因为查患者的咽峡部位会发现：悬腭垂发红并水肿，咽后壁会有多个滤泡及结节，有的大如黄豆般，小如粟粒样的突起且发红．由于局部炎症肿胀，躺下时由于＂重力作用＂它会**局部，造成不可抑制的（喉剧痒）咳嗽冲动．所以急性咽峡炎以夜晚剧咳为主，同时伴喉干，喉痛．白一天干咳或少许青黄色粘冻样痰．临床医生通过详细的问诊及查患者的咽部及扁桃体，就不容易造成误诊，诊断明确了，加上合理的有侧重点的用药，患者岂有不愈之理．
　　
         慢性咽炎：本病多由急性咽峡炎用药不合理或迁延过久形成．主征：咽部异物感，伴清晨干呕．患者自诉：咽部总有物粘在上面，咳之不出，咽之不下，有时喉部胀满不适．　

        胃及食管返流性：本病一般都有胃食管返流征（胸骨反发热，烧灼感及胃酸）本病还需借钡餐检查及胃酸ＰＨ值测定，胃镜才能确诊．
　　
        耳源性：主要为异物进入耳道．由于**变动及生理性原因，使其最终停留在鼓膜处，由于受声源的**，异物会随气流振动，而又带动鼓膜振动．患者自诉：身有闷胀及嗡嗡响感，由于鼓膜上神经丰富，组织就把这种神经冲动传至大脑中枢，中枢Ｎ会把信息反馈成一种咳嗽活动．由于**和异物的变动，咳嗽也有轻重缓急的不同．
　　
　　鼻后滴漏综合征：患有鼻窦炎病史，查患者下鼻粘稠分泌物，由于炎症**形成分泌物且这些分泌物粘稠，不易排出，经常**局部，形成咳嗽．本病的确诊还可以借助Ｘ光线检查．

[ 本帖最后由 qqlove23 于 2006-11-29 16:42 编辑 ]

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咳嗽是一个以症状为名的病证,所以凡是以咳嗽作为主要临床表现者,都可以诊断为咳嗽。但须除外肺胀、肺痨、肺痈等病而有咳嗽表现者。

在确诊为咳嗽的前提下,首当分清属于外感咳嗽还是内伤咳嗽。外感咳嗽由感受六淫之邪而起,兼有相应的外感症状,起病急,病程短;内伤咳嗽则有较长的咳嗽病史,多兼脏腑亏损的症状,起病缓,病程长。外感及内伤咳嗽各种常见证候的临床特点如下:

(1)外感咳嗽

风邪伤肺:咳嗽鼻塞声重,口干咽痒,语未竟而咳。

寒邪伤肺:咳嗽、胸部紧缩而声音嘶哑,形寒怯冷,或遇寒即发。

湿邪伤肺:咳嗽,身体沉重,头昏如蒙,自汗,小便短涩,骨节酸痛。

燥邪伤肺:咳嗽,干咳无痰或痰少难出,喉间作痒,口干鼻燥。

火邪伤肺:咳嗽,痰粘稠难出或痰中带血,喉咙发干,口干心烦。

(2)内伤咳嗽

痰浊犯肺:咳嗽痰多,痰出嗽止。

肝火犯肺:咳嗽气逆,咳则连声不已,胸胁疼痛。

阴虚咳嗽:咳嗽,痰少而粘,口干舌燥,五心烦热。

气虚咳嗽:咳嗽,痰多而稀,短气乏力,自汗。

咳嗽应着重与下列病证相鉴别:

(1)肺痨　咳嗽是肺痨的主要症状之一,因此须与作为病证诊断的咳嗽相鉴别。鉴别的要点是 :肺痨由痨虫犯肺而引起,常同时出现咳嗽、咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等症。必要时尚可结合进行X线肺部检查,以助诊断。

(2)肺胀　有久患咳喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时,并有胸中烦闷,膨膨胀满,上气咳喘,甚至面目晦暗,唇舌紫绀,颜面四肢浮肿等症,且病情缠绵,经久难愈。

(3)哮证及喘证　哮证及喘证虽然也会兼见咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻,气道壅塞,呼吸不利,喉间痰鸣气吼。喘证主要表现为呼吸迫促,张口抬肩, 甚至摇身撷肚,不能平卧。

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美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的咳嗽指南。与去年11月颁布的《咳嗽的诊断和治疗指南(草案)》相比,ACCP的指南内容十分详尽,不仅阐述了各种疾病和状况下的咳嗽,更强调了综合诊断和治疗的步骤,并且列出了循证建议的全部分级。一些新观点对指导医师的临床工作很有意义。

     循证建议分级如下:A-强力建议;B-中等建议;C-弱建议;D-不建议;I-不确定(没有建议);E-专家意见,又细分为4级:E/A-强;E/B-中;E/C-弱;E/D-不建议。

     咳嗽的常见原因 急性咳嗽根据是否威胁生命可分为2种。威胁生命的急性咳嗽,如肺炎、哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重、肺栓塞、心功能衰竭以及其他严重疾病引起的咳嗽;未威胁生命的急性咳嗽,如感染(上、下呼吸道感染)、原有疾病(哮喘、支气管扩张、上气道咳嗽综合征和COPD)的加重以及环境和职业相关的急性咳嗽。

     亚急性咳嗽分为感染后咳嗽和非感染后咳嗽。感染后咳嗽包括肺炎或其他严重疾病引起的咳嗽、百日咳、气管炎以及新发或原有疾病(上气道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流和支气管炎)的加重。

     慢性咳嗽的常见原因除了吸烟或服用血管紧张素转换酶抑制剂外,还包括上气道咳嗽综合征、哮喘、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流。

     上气道咳嗽综合征 新指南建议采用上气道咳嗽综合征这个新的术语来替代鼻后滴流综合征(E/A)。与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接**或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定(B)。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减充血剂(C)。

     感冒引起的急性咳嗽 对于感冒引起的急性咳嗽,用非镇静的第二代抗组胺药治疗无效,建议不要使用(D),可用第一代抗组胺药和减充血剂组合制剂治疗(A)。对于不含第一代抗组胺药或减充血剂的非处方药,除非将来有临床研究数据证实其疗效,否则不建议使用(D)。

     弥漫性泛细支气管炎(DPB) 对于(近期)生活在日本、朝鲜和中国的慢性咳嗽患者,在评价咳嗽病因时应考虑到DPB(B)。如果怀疑DPB,且有典型的临床表现和特征性高分辨CT(HRCT)的表现,则可以开始试用大环内酯类药物治疗,以避免有创检查(E/A)。如果确定DPB诊断,建议长期(≥2~6个月)使用红霉素或其他14环大环内酯类药物(如克拉霉素和罗红霉素)治疗(B)。

     感染后咳嗽的经验性治疗 对于成人的感染后咳嗽(如果不是细菌性鼻窦炎或早期百日咳杆菌感染)有如下建议:抗生素治疗没有价值(I);试吸入异丙托溴铵(B);如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患者的生活质量,考虑吸入肾上腺皮质激素(E/B);对于严重感染后的咳嗽发作,在除外其他诱因后可考虑短期口服肾上腺皮质激素(C);中枢性镇咳药,如可待因和右美沙芬,只有在其他方法无效时才使用(E/B)。

     百日咳 该病不仅见于儿童,也见于成人。在美国,28%的百日咳发生在成人。如果咳嗽持续2周以上并且伴有阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和(或)吸气相喘鸣音,而且没有其他病因和诊断,则应该考虑百日咳(B)。对其确诊有赖于鼻咽部取样培养(B)。新指南建议,年龄在65岁以下的成年人应根据疾病控制中心指南接种百日咳疫苗(E/A)。

     新指南指出,对于咳嗽的认识和治疗虽然有了长足进展,但还需要进一步研究阐明不同疾病和状态下咳嗽的机制以及对其评价和有效治疗的方法。

z***t

虽然病历较简单，可是从分析中还是学习了不少知识:handshake

彩*

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[ 本帖最后由 彩虹 于 2007-1-20 14:36 编辑 ]

s****3

感谢经验分享！

踏**痕

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