【病例讨论】顽固性发热、咳嗽月余（21楼，答案已公布）

t****n

患者，男，79岁，有慢支病史20年，每次受凉急性发作时，给予抗炎、化痰等治疗后好转。1月前因再次受凉出现发热、气喘、咳嗽、咳黄色脓痰，在当地诊所给予先锋V、及化痰平喘等药治疗10天，症状好转，之后停止静脉用药，给予口服抗菌素、甘草片、舒喘灵等药治疗半月。随后又出现发热，咳嗽，咳白色粘液样痰、并出现腹泻、全身乏力，继续服药五天后，并出现胸痛、胸闷、呼吸困难来本院。

      查体：体温37。2度，脉搏96次/分，血压170/90mmHg，呼吸22次/分；神清，慢性病容，消瘦，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。心律96次/分，心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。其它检查（一）。

   检查：
      1、血常规WBC6。7*109/L；N62%，L38%。
      2、全胸片示：1）左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量）；3）慢支、肺气肿；
      3、取痰液送防疫站查抗酸杆菌，结果阴性。
      4、胸水常规检查为渗出液（第一次抽胸水时化验）。
      5、心电图示：肺性P波。

        治疗：胸腔抽液800ml，并给予头孢他定、氧哌嗪、化痰、平喘等治疗三天，症状无缓解，每日下午体温达38。5度左右。

         第四天，再次抽胸水600ml。留取胸水及痰液一并送上级医院作细菌培养。
  
     请您思考：1、该病的可能诊断及分析
           2、诊断依据
           3、鉴别诊断及分析
           4、如何治疗
                                答案暂不公布，望斑竹也能和爱友们一起参与，一周后公布。(望爱友加密回答)

[ 本帖最后由 tangshaoyun 于 2006-12-6 14:15 编辑 ]

修**风

沙发！

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1、本病的特点：1、患者，男，79岁，慢支病史20年，反复发作。2、1个月前发作，出现发热、气喘、咳嗽、咳黄色脓痰，治疗后转白色粘液样痰，但出现腹泻、全身乏力，并出现胸痛、胸闷、呼吸困难，坚持使用抗生素治疗后仍然出现每日下午发热。3、查体：体温37。2度，血压170/90mmHg，慢性病容，消瘦，心音强，右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。4、辅助检查： 1、血常规WBC6。7*109/L；N62%，L38%。      2、全胸片示：1）左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量）；3）慢支、肺气肿；      3、取痰液送防疫站查嗜酸杆菌，结果阴性。      4、胸水常规检查为渗出液（第一次抽胸水时化验）。      5、心电图示：肺性P波。

根据以上的临床特点，我认为目前可以作出以下的诊断：1、慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、肺心病。2、左侧胸腔积液（性质待定）。个人考虑由于患者长期使用抗生素，菌群失调，引发了肺部的真菌感染。
         3、鉴别诊断：1、肺癌：多见于老年人，咳嗽，痰中带血、可以有发热、血性胸水等多种表现，X线、CT检查、痰脱落细胞、纤维支气管镜等检查可以协助诊断。2、结核性胸膜炎：多见于青年人，主要表现为发热、咳嗽、胸痛,呼吸困难及胸膜腔积液，有盗汗、乏力、食欲减退等症状。本例符合之处较多，但是没有查到抗酸菌，还需要进一步检查诊断。3、胸膜间皮瘤：多数优石棉接触史。 胸水多为一侧性，恶性间皮瘤有胸水，多为血性，大量胸水时纵隔无健侧移位，肋间隙不增宽。胸膜穿刺活检有助于诊断。4、HIV感染：有接触史，也可出现胸水，伴有腹泻、淋巴结肿大、低热等综合症状。HIV抗体检测可以确诊。
           4、如何治疗：停止使用抗生素、避免使用激素，可以根据情况酌情使用咪康唑、酮康唑、二性霉素B等治疗。




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:14 编辑 ]

d****g

比较疑难，胸腔积液性质？wbc不高，胸片提示有炎症，抗生素治疗几天效果不佳，体温仍然高。某种特殊感染？真菌？支原体？血液系统肿瘤？很难诊断。

我***1

一般遇到这样岁数的病人．考虑肿瘤先．哈．不要问我依据．１０个里面碰到５－６个都有．

开**医

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1、病情特点：

1、79岁男性患者
2、慢支病史20年，顽固性发热、咳嗽月余，抗炎治疗无效每日下午发热。
3、查体：体温37。2度，慢性病容，消瘦。右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。其它检查（一）。

（4）辅检：血常规WBC6。7*109/L；N62%，L38%。全胸片示：1）左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量）；3）慢支、肺气肿；取痰液送防疫站查嗜酸杆菌，结果阴性；胸水常规检查为渗出液（第一次抽胸水时化验）；心电图示：肺性P波。

2、诊断：

COPD

依据:心电图肺性P波。胸片慢支、肺气肿及既往病史。

原发性支气管肺癌？

依据：患者有以下症状1）咳嗽。为常见的早期症状。
   2、体重下降。消瘦为肿瘤的常见症状之一。
   3）发热。一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。
    4）、肿瘤局部扩展引起的症状：如胸痛、呼吸困难等等，此外既往病史及胸片散在片状模糊影。
   
结核性胸膜炎？

依据：其临床主要表现为发热、咳嗽、胸痛,呼吸困难及胸膜腔积液。当结核杆菌进入胸膜腔，而人体正处于高度过敏状态时，可能引起渗出性胸膜炎。患者上述症状皆有，需要进一步检查。

3、鉴别主要是上述两病鉴别：

恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液称为恶性胸液，胸液多呈血性、大量、增长迅速、pH<7.4，CEA超过10～15μg/L，LDH>500U/L，常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致。

结核性胸膜炎多有发热，pH多低于7.3，ADA活性明显高于其他原因所致胸腔积液，CEA及铁蛋白通常并不增高。若临床难以鉴别时，可予抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。若试验阴性且抗结核化疗无效，仍应考虑由肿瘤所致，结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像(CT、MRI)、纤支镜及胸腔镜等，有助于进一步鉴别。

4、治疗：根据结果化疗放疗及抗结核治疗。




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:15 编辑 ]

纳*

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一、该病的可能诊断
         COPD急性发作期
          结核性胸膜炎
          肺结核待排
          CA待排
二、本病的特点：
1、患者，男，79岁，慢支病史20年，反复发作
2、最近感染反复发作，并逐渐加重
3、查体发现低热，右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音
4、全胸片示：左上肺可见散在片状模糊影，左侧胸腔积液（中量），慢支、肺气肿。胸水常规检查为渗出液
三、诊断依据：
       这个病人有慢性支气管炎病史和胸片已经证明，关键是经抗炎、化痰、平喘等治疗三天，症状无缓解就不能用慢性支气管炎来解释了，结合胸片在左上肺发现散在片状模糊影，左侧发现胸腔积液。虽然痰菌阴性，但左上肺发现散在片状模糊影要高度怀疑是肺结核，而且胸水常规为渗出液，也进一步证明结核的可能了，否则没办法解释短期内出现的胸水，当然也要排除恶性肿瘤的可能，建议完善胸水结核杆菌及脱落细胞等相关检查,抽液后行胸部CT协助诊断.
四、治疗
      先明确诊断再说吧




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:15 编辑 ]

x****n

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可能诊断:1.慢支  肺气肿
                 2.高血压
                 3.胸腔积液查因:结核性胸膜炎
                                           癌性胸积液?
依据:
1.顽固性发热、咳嗽月余.
2.血压170/90mmHg慢性病容，消瘦，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。心律96次/分，心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。3.血常规WBC6。7*109/L；N62%，L38.全胸片示：1）左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量）；3）慢支、肺气肿；取痰液送防疫站查嗜酸杆菌，结果阴性。胸水常规检查为渗出液.心电图示：肺性P波。

鉴别诊断:
胸腔积液的诊断时，应首先鉴别渗出液与漏出液。渗出性胸液最常见的病因为结核性胸膜炎，以年轻患者为多，结核菌素试验阳性，老年结核性胸膜炎患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，胸液呈草黄色，淋巴细胞为主，漏出性胸液可能与左心衰竭、低蛋白血症等有关。
    结核性与恶性胸液常需认真鉴别，两者在临床上均较常见，但治疗与预后迥然不同。恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液称为恶性胸液，胸液多呈血性、大量、增长迅速、pH<7.4，CEA超过10～15μg/L，LDH>500U/L，常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致。结核性胸膜炎多有发热，pH多低于7.3，ADA活性明显高于其他原因所致胸腔积液，CEA及铁蛋白通常并不增高。若临床难以鉴别时，可予抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。
若试验阴性且抗结核化疗无效，仍应考虑由肿瘤所致，结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像(CT、MRI)、纤支镜及胸腔镜等，有助于进一步鉴别。

治疗原则：
1.治疗原发病。
2.胸腔穿刺抽液，胸腔内注药（胸腔内的用药根据原发病的不同而不同）。
3.顽固性胸腔积液、慢性脓胸者行胸腔闭式引流术。
4.慢性脓胸者可考虑手术治疗。
用药原则：
1.结核性胸膜炎应用抗结核药，如：异烟胼、利福平、乙胺丁醇等。
2.化脓性胸膜炎以抗感染为主，辅助胸穿抽液，脓腔冲洗及胸腔内注入抗生素。
3.癌性胸积液则抗癌药治疗及胸腔内用药。
4.针对不同的病因进一步治疗。




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:16 编辑 ]

l*g

考虑结核性胸膜炎

过**烟

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该病的可能诊断及分析 肺癌（1）男，79岁（2）慢支病史20年，1月前因再次受凉出现发热、气喘、咳嗽、咳黄色脓痰，在当地诊所给予先锋V、及化痰平喘等药治疗10天，症状好转，之后停止静脉用药，给予口服抗菌素、甘草片、舒喘灵等药治疗半月。随后又出现发热，咳嗽，咳白色粘液样痰、并出现腹泻、全身乏力，继续服药五天后，并出现胸痛、胸闷、呼吸困难。胸腔抽液800ml，并给予头孢他定、氧哌嗪、化痰、平喘等治疗三天，症状无缓解，每日下午体温达38。5度左右。第四天，再次抽胸水600ml。（抽液后增长较快）（3）查体：体温37。2度，脉搏96次/分，血压170/90mmHg，呼吸22次/分；神清，慢性病容，消瘦，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。心律96次/分，心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。其它检查（一）。（4）辅检：血常规WBC6。7*109/L；N62%，L38%。全胸片示：1）左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量）；3）慢支、肺气肿；取痰液送防疫站查嗜酸杆菌，结果阴性；胸水常规检查为渗出液（第一次抽胸水时化验）；心电图示：肺性P波。诊断依据同上 鉴别诊断及分析 1 肺结核（1）反复发热，并出现胸痛、胸闷、呼吸困难。右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。（2）全胸片示：1）左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量）；取痰液送防疫站查嗜酸杆菌，结果阴性。胸水常规检查为渗出液 2 肺部炎症 抗感染治疗无好转，可以进一步检查 3 其他胸部肿瘤 进一步检查： 1 胸部CT： 2 MRI：MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似。 3 痰脱落细胞检查 4 纤支镜检查 对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义 如何治疗根据病人的机体状况；肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向、合理地、有计划地应用现有的治疗手段。如果诊断肺结核则抗结核治疗。




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:16 编辑 ]

追**人

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这个病历,给你的第一感觉是结核性胸膜炎,因为有慢性肺病,发热咳嗽,咳白粘痰,消瘦,胸腔积液,渗出液.肺有片状散在影.大量抗生素效果不好.
治疗:激素及抗结核治疗.抗生素预防胸水感染.
但还考虑,肺癌性胸膜炎伴感染.
因为有难治性胸水,抗生素不佳,血象不高,肺上有改变,还有胸水先考虑结核,这是常识.但唐大侠治疗了好几天,都未提起结核治疗,有些不合胡常理,所以说,肺癌也应高度怀疑.
鉴别1.真菌性胸腔积液.
2结缔组织病胸膜炎.如红斑狼疮.
排除,需要作相关实验室检查.




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:16 编辑 ]

呵***0

参与学习！

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一：肺部肿瘤？   
    依据：老年男性，有慢支病史20年，当前主要症状，发热，咳嗽，咳白色粘液痰，腹泻，全身乏力，胸痛，胸闷，呼吸困难，取痰液送防疫站查嗜酸杆菌，结果阴性，排除结核。发热属于癌性发热，合并感染，抗生素治疗开始有效。全胸片示：1左上肺可见散在片状模糊影；2左侧胸腔积液（中量——渗出液）。多见于肿瘤，虽然胸片不是很典型，但建议行纤支镜检查，CT，可以确诊。我个人认为首先应该注意和排除的就是肺部肿瘤。
     有资料称这种肿瘤称为：肺炎型肺癌 临床上多伴有癌性发热，血象可以偏高，X线胸片缺乏肺癌常见的不规则肿块影及放射状毛刺改变，因此与肺炎、肺结核等疾病很难鉴别，很容易造成误诊误治。其X线胸片常见特点：1散在分布、密度不均、界限不清的斑片及斑点影；有些可融成大片状影。2多伴有散在小粟粒状结节影，分布在片影周围，普通X线胸片易漏诊，肺CT扫描显示较清楚。3多数有少量胸腔积液。4局部肺纹理增多增重。上述几点，均缺乏诊断特异性，但几种影象改变同时存在时，则助诊意义比较大。怀疑肿瘤或结核时，应做痰细胞学检查，有锁骨上淋巴结肿大时要行诊断性穿刺检查；积极做纤支镜或肺穿刺活检，尽可能行TBLB+刷片；首检不能确诊而又治疗效果不好，要及时复检，以免延误治疗。

二：真菌性肺炎
有长期使用抗生素病史。老年患者，免疫力低下。患者的临床表现符合肺炎表现，但抗生素治疗无效可以考虑。痰液培养可以确诊。

三慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，肺心病。不在多述。

鉴别诊断：主要排除结核。虽然痰液送查嗜酸杆菌阴性，但不能完全排除！

治疗：确诊后对症处理！




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:19 编辑 ]

永***会

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一：诊断及诊断依据：1、慢性支气管炎   慢性阻塞性肺气肿    肺源性心病，依据：有慢支病史20年，每次受凉急性发作，气喘、咳嗽，查体呼吸音低，胸片示：慢支  肺气肿   心电图：肺P
                                   2、肺炎  胸膜炎并胸腔积液（左）——真菌性    依据：一个月前发热、气喘、咳嗽、咳黄色脓痰，长期使用抗菌素史 ，老年人体弱者，痰由脓痰变为白痰，但仍发热，咳嗽，并出现腹泻，继续抗菌素治疗病情加重——出现胸痛、胸闷、呼吸困难。查体有左侧呼吸音低，有湿啰音，胸水检验为渗出液，胸片有胸腔积液和肺炎表现。需要进一步痰培养以及痰找真菌，以确诊。

                                   3、高血压（2级）  依据：血压170/90mmHg
二：鉴别诊断及依据：1、肺结核   结核性胸膜炎并胸腔积液：也发生于肺上叶，有发热，但有午后潮热，盗汗等，可以有咳血，目前查了一次标本没找到抗酸杆菌不能排除，反复痰找抗酸杆菌，胸水找抗酸杆菌，血和胸水的TB——DAN，PPD实验，以排除。 2、肺癌 胸膜浸润并胸腔积液：多无发热或低热，多有咳血，胸水多为血性，需要多次查胸水的病理细胞、血的肿瘤标志物，抗感染之后复查胸部的X片，等排除。
三：治疗：根据痰培养药敏结果。目前主要给予达夫康治疗。可以使用丙球加强支持治疗，如痰涂片或者培养合并其它细菌感染联合使用抗菌素。注意检测和控制血压。




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:19 编辑 ]

z****6

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1、[hide=1]000该病的可能诊断及分析-----1：左上肺肺CA。  [诊断依据：79岁，有慢支病史20年，
胸痛、胸闷、呼吸困难， 慢性病容，消瘦；左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量）；3）慢支、肺气肿]
      
2：慢支、肺气肿急性发作；[诊断依据：有慢支病史20年右， 肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。]3：克雷白杆菌肺炎-[肺上叶多见，有胸腔积液]

           
           2：鉴别诊断及分析---衣原体，支原体肺炎[--、血常规WBC6。7*109/L；N62%，L38%]
           3：如何治疗：1、全身支持疗法，给予适量热量食物，高蛋白，多种维生素。2、首选碳青酶烯类抗生素及头孢菌素类抗生素。  
           
           2：鉴别诊断及分析---衣原体，支原体肺炎[--、血常规WBC6。7*109/L；N62%，L38%]
           3：如何治疗：1、全身支持疗法，给予适量热量食物，高蛋白，多种维生素。2、首选碳青酶烯类抗生素及头孢菌素类抗生素。   请在此处粘贴或输入加密内容


该病的可能诊断及分析-----1：左上肺肺CA。  [诊断依据：79岁，有慢支病史20年，
胸痛、胸闷、呼吸困难， 慢性病容，消瘦；左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量）；3）慢支、肺气肿]
      
2：慢支、肺气肿急性发作；[诊断依据：有慢支病史20年右， 肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。]3：克雷白杆菌肺炎-[肺上叶多见，有胸腔积液]

           
           2：鉴别诊断及分析---衣原体，支原体肺炎[--、血常规WBC6。7*109/L；N62%，L38%]
           3：如何治疗：1、全身支持疗法，给予适量热量食物，高蛋白，多种维生素。2、首选碳青酶烯类抗生素及头孢菌素类抗生素。  
           
           2：鉴别诊断及分析---衣原体，支原体肺炎[--、血常规WBC6。7*109/L；N62%，L38%]
           3：如何治疗：1、全身支持疗法，给予适量热量食物，高蛋白，多种维生素。2、首选碳青酶烯类抗生素及头孢菌素类抗生素。

[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:20 编辑 ]

c****0

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请在此处粘贴或输入加密内容 病例特点；一）患者，男，79岁
                 二）有慢支病史20年
                三）1月前因再次受凉出现发热、气喘、咳嗽、咳黄色脓痰，在当地诊所给予先锋V、及化痰平喘等药治疗10天，症状好转。又给予口服抗菌素半月，随后又出现发热，咳嗽，咳白色粘液样痰。继续服药五天后，并出现胸痛、胸闷、呼吸困难来本院。（服用抗生素一月）
         四）   查体：右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失。左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。
       辅检1、血常规WBC6。7*109/L；2、全胸片示：1）左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量
            治疗：胸腔抽液800ml，并给予头孢他定、氧哌嗪、化痰、平喘等治疗三天，症状无缓解，每日下午体温达38。5度左右。
  可能诊断；肺部真菌感染并胸腔积液
  鉴别诊断；1。肺癌全胸片示：左上肺可见散在片状模糊影不支持
        2。支原体肺炎。痰液涂片可排除
         3。细菌性肺炎，血象不支持，且抗生素无效
         
治疗；1。 控制基础疾患的诱发因素；停止使用抗生素 ，经人血白蛋白，肠道内、外营养补充，并鼓励患者增加进食量。提高机体局部和全身免疫能力。
2。抗真菌药物；药物根据药敏及时适当的调整。宜选择针对性更强、抗菌谱适度之药物为宜。伏立康唑（Voriconazole）属三唑类抗真菌药，其唑环结构类似于氟康唑。作用机制通过抑制真菌细胞色素P-450酶依赖的142-固醇去甲基作用（P-450DM），使麦角固醇的生化合成受到抑制，造成真菌细胞膜关键成分的丧失。抗曲霉菌药斯皮仁诺、卡泊芬净也不错。
  3  胸腔积液的治疗；胸腔穿刺一周2次，一次不超过1000毫升，直到吸收为止。




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:20 编辑 ]

丹*

真的不知道，学习一下。

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1.诊断及分析:
            1.结核性胸膜炎。（消瘦，发热、气喘、咳嗽、咳黄色脓痰。右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸
                                           音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。左上肺可见散在片状模糊影。一般消炎
                                            药无效）。
            2.肺CA。（男，79岁，慢性病容，消瘦，有慢支病史20年。左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液
                           （中量）；警惕癌症的发生）。
            3.克雷白杆菌肺炎。（多伴有胸腔积液）。
           4.慢性支气管炎。（患者有既望史）。
            5.肺心病。（心电图提示肺性P波。
            6.急性心衰？
2.诊断依据：
            病理不再从复。
3.鉴别诊断：
         1.真菌性肺炎。
         2.支原体以原体肺炎。
         3.肺结核。
         4.军团菌肺炎。
4.治疗：
      1.休息，高热量高蛋白饮食。
       2.作血培养，选择敏感药物。




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:22 编辑 ]

别**料

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诊断:
1.慢支，肺气肿，肺心病
2.肺内感染，胸腔积液
3.肺癌、结核不除外
依据:有明确病史，体征，X线的支持
鉴别诊断:
支原体感染（请查支原体）
治疗:
抗感染，抽胸水减压并检查和培养
做肺部CT




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:22 编辑 ]

h**z

诊断依据：1、有慢性病史，抗菌素治疗效果不好。2、肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。3、辅检
诊断：1左肺肺癌伴肺不张2胸腔积液3慢性支气管炎、肺气肿
鉴别诊断：1肺结核，血常规及痰检不支持。2、肺脓肿。患者体温不高，血常规不高
3、肺栓塞，有原发性疾病史，本病无。
治疗：一、作胸部CT、胸腔积液查找脱落细胞、纤维支气管镜检查。二、化疗。
说明：我不会加密:P

[ 本帖最后由 husz 于 2006-12-4 15:52 编辑 ]

x**o

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1、该病的可能诊断及分析1）肺ca
2）左侧胸腔积液（中量）；3）慢支、肺气肿 4）白色念珠菌感染待排
           2、诊断依据
年龄，抗生素无效，胸腔积液（渗出液）
           3、鉴别诊断及分析
肺结核：ppd试验
肺炎：痰培养
           4、如何治疗
支持疗法，手术，放疗化疗，中药




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:23 编辑 ]

華*

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1、该病的可能诊断及分析
      1.左上继发性肺结核
       2左侧结核性胸膜炎
       3慢性阻塞性肺疾病
      4肺癌待排

   2、诊断依据
          患者，男，79岁，有慢支病史20年
           顽固性发热、咳嗽月余
          查体：体温37。2度，脉搏96次/分，血压170/90mmHg，呼吸22次/分；神清，慢性病容，消瘦，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。心律96次/分，心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。其它检查（一）。
          检查：
      1、血常规WBC6。7*109/L；N62%，L38%。
      2、全胸片示：1）左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量）；3）慢支、肺气肿；
      3、取痰液送防疫站查抗酸杆菌，结果阴性。
      4、胸水常规检查为渗出液（第一次抽胸水时化验）。
      5、心电图示：肺性P波。

           3、鉴别诊断及分析
            需与癌性胸腔积液及慢阻肺等相鉴别，需反复查痰，胸水检查

           4、如何治疗
          行抗痨治疗加用激素，还可做痰普通菌培养指导用药




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:23 编辑 ]

清*

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1、该病的可能诊断及分析
转移性肺癌   肺源性心脏病  胸膜炎（胸腔积液） 慢性支气管炎。
2、诊断依据
老年病人，突发大量胸腔积液，取痰液送防疫站查抗酸杆菌，结果阴性，抽出积液性质为渗出液，可以排除结核性胸膜炎的可能，全胸片示：1）左上肺可见散在片状模糊影，转移性肺癌可能性大，如果为原发性应改为单发，不会出现散在片状。心电图示：肺性P波，可以考虑肺源性心脏病。
3、鉴别诊断及分析
肺结核：在活动期OT试验阳性，多次痰检结核杆菌阳性。
结核性胸膜炎：根据抽出液体，有待确诊。
肿瘤性胸膜炎：胸腔积液性质多以漏出为主，血性居多。
细菌性肺炎：抗生素应用应该有效，除非对抗生素耐药！
4、如何治疗
建议抽液后立即胸部CT扫描，确定病因，肺癌病人建立手术治疗。
根据细菌培养加药敏试验选择有效的抗生素治疗。




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:23 编辑 ]

t****n

病例讨论答案,  个人见解,  请多多指教.


题外话：以前,  我在三甲医院普外科进修时，我管的床位有一位七十多岁胰头癌术后病人，半月后突然出现发热，每天下午发热38度左右。我给予相关检查，也没有发现感染病灶。这天下午我带着病历去办公室找主任（越级了。他是科室主任，只有星期一大查房时才看病人），主任看了看所有的检查后说，可能霉菌感染，让我给予相应检查（咽拭子查霉菌、尿查霉菌）。哈，姜还是老的辣，检查结果出来，果真是霉菌感染。

言归正传：
检查回报：细菌培养：胸水及痰培养阴性，默染试验检出隐球菌。

诊断：肺隐球菌病并胸腔积液。

      分析：其实这个病反过来想一想，是不难理解了。第一、患者为老年男性，有长期感染免疫力低下史。抗菌素应用长（达二十多天），这就为机会菌入侵敝开方便之门。第二、患者好转后，在无脓痰的情况下，又出现发热、咳嗽、乏力、腹泻(可能机会菌引起)、心慌、胸闷及呼吸困难。应考虑机会菌（真菌）入侵。

      人体在健康状态下，真菌不易致病，当机体免疫功能低下时或长期应用抗菌素或长期应用激素，吸入真菌后，易引起肺内感染，如侵及胸膜则出现胸腔积液，胸腔积液常为渗出液，分类以淋巴细胞为主，有时可见嗜酸粒细胞增高，多数病人伴有肺实变，肺实变可以是结节团块，也可为浸润性。胸腔积液多、肺内变性严重时，可有不同程度呼吸困难。

鉴别诊断：
      肺结核并胸腔积液：隐球菌肺病的临床症状与肺结核无明显差异，都表现为低热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。但肺结核患者痰涂片或培养可查到抗酸杆菌，DDP呈强阳性。此患者以前没有结核病史，每次受凉咳嗽、发热经抗炎等治疗都能缓解。这次受凉经治疗后，已基本缓解，但紧接着又出现发热、咳嗽等症状。所以根据病史，结核病可能性不大。
       肺癌并胸腔积液：病人多表现为进行性消瘦、乏力、纳差、咳嗽、痰中带血丝，胸水或痰中可查到癌细胞。此患者没有上述症状，在治疗好转后再次出现发热、咳嗽、乏力、腹泻（可能为真菌引起）、心慌、胸闷及呼吸困难，与肺癌症状不太符合。

      这个病例不太完整，多项检查都没有做，如DDP、肺部CT、胸水及痰找癌细胞等等。在基层，要完善每项检查，有时很难做到的。这给爱友们的诊断增加了难度。发这个病例，意在让爱友们有个认识，老龄人或免疫功能低下患者或长期应用抗菌或激素的情况下，应想到该病。个人见解，望爱友们拍砖。


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[ 本帖最后由 tangshaoyun 于 2006-12-6 14:13 编辑 ]

东****3

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[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:24 编辑 ]

中***局

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(一)该病的可能诊断及分析:1.左上肺癌可能性较大
                                                                 2.慢支并肺气肿
(二)诊断依据：1.79岁，有慢支病史20年，
                   2.胸痛、胸闷、呼吸困难，抗炎治疗效果不佳
                   3.查体：血压170/90mmHg，呼吸22次/分；慢性病容，消瘦，右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。左下肺呼吸音消失，左上肺可闻及痰鸣音及小水泡音。
                   4. 检查：全胸片示：1）左上肺可见散在片状模糊影；2）左侧胸腔积液（中量）；3）慢支、肺气肿   
      
(三)鉴别诊断及分析:
      支原体肺炎: 发病初有乏力、头痛、咽痛、发冷、发热、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等，头痛显著。发热高低不一，可高达39℃。2～3天后出现明显的呼吸道症状，如阵发性**性咳嗽，咳少量粘痰或粘液脓性痰，有时痰中带血。发热可持续2～3周。热度恢复正常后尚可遗有咳嗽，伴胸骨下疼痛，但无胸痛。X线胸片：为肺纹理增多，肺实质可有多形态的浸润形，以下叶多见，也可，呈斑点状，斑片状或均匀模糊阴影。病原学检查：痰、鼻和喉拭子培养可获肺炎支原体，但需时约3周，同时可用抗血清抑制其生长，也可借红细胞的溶血来证实阴性培养。
(四)治疗:继续抗炎及对症治疗,待胸水及痰液作细菌培养结果回报,行胸部CT检查,必要时可穿刺活检,如确诊肺癌最主要的治疗手段还是以手术为主的综合治疗，晚期患者如果手术做不了，或者失去了手术的机会行放疗或化疗




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-6 14:24 编辑 ]

t****n

答案在21楼， 请斑竹解密。

呵***0

学习了，感谢tangshaoyun提供病例！:handshake

h**z

汗!!!!!
这个病人要是给我诊治,我肯定会给误诊的,谢谢楼主!