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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-5-3 15:34 编辑
【一般情况】男性,84岁,城镇居民
【主诉】反复咳嗽、咳痰,喘息40年,再发伴发热2天【现病史】患者40年前受凉后出现咽痛,咳嗽,咳少量白色样痰,后期伴有喘息,无胸痛,无咯血及脓臭痰,自行药物治疗(具体不详)可好转,未正规诊治。以后每逢冬春换季或气温骤降均有类似上述症状发作。2天前受凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰少量,伴喘息,自觉发冷发热,体温波动于37℃-38℃之间。自服抗菌、止咳药物(具体不详)未见明显好转,咳嗽较前加重,喘息加重,夜间尤为明显。为求进一步诊治来我院。病来无头晕、头痛,恶心呕吐胃内容物一次,无咖啡色物,非喷射状。有时上腹部不适感,无腹痛、腹泻,无反酸嗳气。无意识障碍,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍。饮食、睡眠欠佳,自觉尿频,大便正常。
【既往史】以往有胃炎病史,否认糖尿病史。
发现血压增高40年,最高血压达180/120mmHg,平时坚持应用降压药物有效(苯磺酸氨氯地平片,每日一片),未监測血压。
房颤病史20年,平时偶有心悸,胸闷。未予以相关药物治疗。慢性胃炎病史40年。
【查体】神志清楚,表情痛苦,步入病房。血压 100/70mmHg。体温38.4℃。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。眼球活动自如,无眼震,双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈部无畸形,气管居中,甲状腺不大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺叩诊音清,呼吸音粗,双肺可闻及散在干啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下轻压痛,无反跳痛。无胃肠型及蠕动波,无肌紧张。四肢关节活动自如,双下肢无水肿,四肢肌力5级,腱反射对称正常,双Babinski征阴性。颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:异位心律,心房纤颤,心室率109次/分。
胸片:符合高血压心脏改变,请结合临床。右肺下野纤维条状致密影,双肺纹理增强。
腹部B超(第一次):脐上10cm左右腹腔腹膜后内见一类梭形无回声区,沿腹腔长轴长约10cm,宽6.5cm,前后径约2.5cm。肝、胆囊、脾、胰腺、双肾未见异常。
化验:
血常规:白细胞13.13×109/L 中性粒细胞10.83×109/L 淋巴细胞 1.63×109/L 红细胞 3.87×1012/L 血红蛋白 117g/L 血小板 176×109/L
肝功能:谷丙转氨酶 8U/L
血脂:总胆固醇 4.04mmol/L,甘油三酯 1.16mmol/L 高密度脂蛋白 1.11mmol/L 低密度脂蛋白2.17。
肾功能:肌酐58umol/L,尿素6.9 mmol/L。
葡萄糖7.0mmol/L
尿常规:(-)。
【初步诊断】
1.慢性支气管炎 急性发作期
2.高血压病3级 极高危
3.心律失常-心房纤颤
4.慢性胃炎
5.2型糖尿病?
【治疗】予以来比林降温,监测血压。补液,抗炎,清热解毒,止咳,解痉、平喘及对症治疗。
【讨论】
1.第一次B超查腹膜后位巨大无回声区,没下结论,您认为可能是什么?
2.该患者在诊疗过程中应该高度关注什么?
经过第二次腹部彩超检查以及详细追问病史,真相大白!
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