发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 快问诊所 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 1876|回复: 3

[糖尿病] 2型糖尿病合并发热

[复制链接]
发表于 2017-1-20 08:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x

病例概述:

孙某某,女,62 岁,主诉为多饮多食多尿 10 天入院,既往有「高血压病、2 级、高危组」病史,目前长期口服「左旋氨氯地平片 2.5 mg QD」降压,血压控制尚可。2000 年因「上腹隐痛 2 月」在我院门诊查胃镜示胃窦溃疡,病检排除恶变,予以奥美拉唑肠溶胶囊治疗 5 周后腹痛完全缓解,但患者未复查。

病例解析:

作为她的管床医生,对于孙某某的病史我再熟悉不过。其母亲有「2 型糖尿病」病史,患者入院后查空腹血糖为 10 mmol/L,餐后 2 小时血糖波动在 13-16 mmol/L,再加上典型的三多症状,糖尿病诊断明确。为了进一步准确分型,我们又为患者安排了胰岛素释放试验,通过测定空腹及服糖后 1 小时、2 小时、3 小时的血浆胰岛素水平,我们发现患者的空腹胰岛素水平稍低于正常,高峰出现的时间延迟,在服糖后 2 小时或 3 小时出现,呈分泌延迟高峰后移。这符合 2 型糖尿病的表现。

入院后,我们为患者制定了详细的诊疗方案。考虑患者比较肥胖,我们应用二甲双胍+格列美脲联合降糖方案,并进行饮食和运动干预,但是收效欠佳。

一周后,在我们的建议下,患者同意使用胰岛素控制血糖,使用胰岛素后,患者的空腹和餐后血糖很快达标。入院第十天,正当患者准备出院时,突如其来的发热让一切陷入了僵局。患者畏寒高热,体温高达 39 摄氏度,经过积极的降温,补液,患者体温逐渐下降。

此时,一个大大的疑问摆在面前:引起发热的原因是什么?

患者住院期间突然出现发热,首先要考虑的是院内感染。糖尿病患者抵抗力差,易感染病菌。作为内分泌科医生,我们经常会遇到一些糖尿病合并重症感染的患者,其中最常见的是肺部,然后是化脓的糖尿病足,最后是泌尿系统。患者自诉昨夜衣服穿的少,现在又是秋冬季节,昼夜温差大,易受凉感冒。于是按照普通感冒治疗,嘱患者多饮水,延迟出院,继续观察。果真,漫长的一夜,患者都没有再出现发热。

刚要如释重负,翌日上午,患者又出现了畏寒症状,测体温,高达四十摄氏度。

发热反复出现,决不是普通感冒那么简单了。于是立刻完善血培养,胸片,尿常规,血常规,降钙素原,输血前全套。胸片提示右下肺炎,尿常规未见异常,血常规示白细胞计数升高,淋巴细胞比例正常,降钙素原同样升高。输血前全套排除了艾滋病,肝炎和梅毒。患者自诉今晨出现咳嗽症状,咳白色粘液痰,量不多,诊断右下肺炎明确,立刻上报院感科,排除了支原体衣原体感染后,予以头孢二代抗感染治疗。随后,患者连续四十八小时都没有再出现畏寒高热,抗感染治疗初见成效。

好景不长,入院第十五天,患者第三次出现畏寒高热。

此时,患者和家属已经非常紧张,自己作为主管医生,压力可想而知。于是我再一次仔细翻阅了患者的病历,希望从中找出蛛丝马迹。要想弄清发热原因,首先要从四方面着手。

一是炎性发热。患者胸片提示右下肺炎,抗感染治疗五天后再次复查,显示右下肺炎已吸收好转,既然吸收好转,为什么仍出现反复高热?另外,白细胞和降钙素原均已恢复正常,也排除了败血症,泌尿系感染,反复检查患者身体,没有任何化脓性伤口。科内疑难病例讨论,认为炎性发热可能性不大。

二是结核发热。内分泌科常见一些糖尿病合并结核的患者,特别是肺结核,甚至肠结核和腰椎结核。于是立刻完善 PPD 试验,痰找抗酸杆菌,血沉,结核抗体,结核γ-干扰素释放试验,肺部,腰椎及全腹部增强 CT,结果显示均为阴性,没有发现明确结核感染的依据,因此结核感染可能性不大。

三是肿瘤所致发热。患者既往有胃窦溃疡病史,但之后一直未复查,有没有可能是胃窦溃疡恶变?于是进一步完善胃肠镜检查,诊断结果为慢性浅表性胃炎,肠镜未见异常。至此已是住院第二十天,为排除输液所致发热,我们停止所有的静脉输液,期间还进一步排除了疟原虫感染。患者此时的体温已不再是高热,体温波动在 37.8 到 38.2 摄氏度,发热时间不固定。虽然我们曾一度怀疑患者是否为恶性肿瘤,但胃肠镜,腹部彩超,全腹部增强 CT,肿瘤标志物均未见异常,肿瘤的依据不足。

四是风湿免疫疾病所致发热。我们进一步完善了针对性检查,如风湿全套,狼疮全套,均未见异常,且患者血沉和 CRP 一直正常,因此风湿热依据也不足。

排除上述可能病因后,诊断仍是困局。

有医生提醒,是否考虑为中枢性发热,如垂体瘤或胶质瘤。但患者并无头痛呕吐等任何不适,头部 MRI也完全排除了颅内占位病变。疑难病例讨论会上,科主任最后总结意见,2 型糖尿病,合并不明原因的发热,在排除了炎症,结核,肿瘤,风湿免疫病后,还有一种可能应该考虑,即巨细胞病毒感染。

巨细胞病毒(CMV)亦称细胞包涵体病毒,是一种疱疹病毒组 DNA 病毒。巨细胞病毒可广泛存在于受染患者全身各器官组织内,感染可直接导致受染宿主细胞损伤;此外,还可能通过免疫病理机制产生致病效应,巨细胞病毒主要侵犯上皮细胞,全身各主要脏器,腺体及神经系统等均可受累。临床表现可有畏寒发热,咽痛,头痛等。

巨细胞病毒感染,对很多医生来说,它显得格外神秘,但是随着研究的深入,开始发现越来越多的人体疾病都和巨细胞病毒感染相关,甚至和糖尿病的发生也有一定关系。研究表明,巨细胞病毒可以直接攻击胰岛β细胞,导致β细胞受损,从而引起糖尿病发生;可以导致持续的免疫病理损伤,导致机体免疫功能减弱,临床上常出现难以控制的感染症状;巨细胞主要存在于胰岛的郎罕氏细胞内,持续在胰腺中的感染可能导致糖尿病。

因此,当临床上突然出现难以解释的糖尿病和感染症状时,我们应该考虑到巨细胞病毒。有了新的考虑方向,我们立即完善了相关检查,结果显示巨细胞 IgM 阳性,提示为近期急性感染。接着给予了抗病毒治疗,患者体温很快恢复正常。


发表于 2017-1-29 11:51 | 显示全部楼层
很不错的病例分享啊 临床很常见的

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2017-1-30 13:10 | 显示全部楼层
感谢分享,下次发热会考虑到病毒感染了。
发表于 2017-2-10 07:30 | 显示全部楼层
挺好的病历,学习了,继续

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备13009187号-13 )

GMT+8, 2019-7-17 00:50

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.