社区医院病例回顾（32）眩晕+语言笨拙

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【一般情况】女性；68岁，农民
【主诉】突发头晕、言语不清17小时
【现病史】于17小时前坐位时突然出现头晕，困倦感，言语不清，流涎，伴肢体乏力。自测血压180/90mmhg，服降压药约半小时后，测血压下降至160/80mmHg，自觉症状略缓解，未到医院正规治疗，此后言语不清时好时坏，于今晨就诊于某区医院，行头颅CT示：脑干点状低密度影，考虑脑干梗塞，建议住院治疗，患者转来我院。病来无头痛，略感头沉，无复视，无黑朦，无肢体麻木，无明显的偏瘫。偶有视物旋转，恶心无呕吐，偶有耳鸣，走路有踏空感，无意识障碍及二便失禁。无胸闷气短，无咳嗽咳痰，饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。
【既往史】既往否认高血压、糖尿病、冠心病病史，右髋关节置换术后4年。

【查体】T36.0℃，P74次/分，BP130/80mmhg，R18次/分
神志清楚，精神尚可，自主**，扶入病房，查体合作，问答合理，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜皮肤无黄染，口唇无紫绀，咽部无充血。颈部无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无眼震，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏。双侧额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。浅感觉对称正常，关节位置觉、振动觉正常，四肢肌张力正常，肌力5级，指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性。双侧腱反射对称正常，双侧巴宾斯基征阴性。颈软，克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图:窦性心律，T波异常。
头颅CT示：脑干点状低密度影。
某区医院检查：血常规、血凝、离子、肾功、心肌酶、D二聚体、谷草转氨酶、血清尿酸均正常。空腹血糖6.31mmol/L。
入院复查空腹血糖5.7mmol/L。
血脂：TG、TC、LDL-ch2.2mmol/L、HDL-ch0.78mmol/L正常。


【初步诊断】
后循环TIA（脑功能梗塞）？
腔隙性脑梗塞？

【诊疗经过】
阿司匹林肠溶片+氯吡格雷双抗；他汀；活血；脑保护剂；胃粘膜保护剂


【病情变化】
入院30小时出现头晕加重，无视物旋转，左上肢无力，活动欠灵活。无视物重影，无口眼歪斜，无饮水呛咳，无吞咽困难，无言语障碍，双下肢活动无明显受限。查体：血压150/95mmHg，神志清楚，言语清晰。眼球运动自如，无眼震，双瞳孔等大等圆，对光放射灵敏，额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，左上肢肌力5-级，左手指鼻试验略欠稳准，浅感觉无障碍，双侧巴氏征阴性。需排除再发梗塞或进展型缺血性卒中，安排患者转上级医院。

【讨论】
1.在基层医院，判断后循环缺血需要相应的病史、体征支持，脑CT往往只能排除出血性疾病，试讨论后循环缺血症状的解剖学基础。
2.本患者治疗过程中运用双联抗血小板药物，但仍有轻瘫单瘫发作，进一步的强化治疗有哪些？

4****7

根据病史患者老年女性，高血压史（包含隐形无症状高血压病史），安静状态下发病，出现言语不清，头晕三偏表现不明显，锥外系统阴性符合腔隙脑梗诊断，ct：脑干点状低密度影更支持诊断，心脏及瓣膜无异常，可排外脑栓塞及脑出血。如果当时无禁忌病症时，个人认为静脉溶栓药及早（在4小时内）应用，比单用阿司匹林类效果好，静脉榕栓药在此病尤为重要，应早用，对控制病情进展能起到关键作用。

t****o

患者就诊时头颅CT示：脑干点状低密度影，考虑脑干梗塞，虽患者当时无明显的三偏症状，但早期（4-6小时内)应用尿激酶等溶栓，对控制患者病情会有一定的疗效。

e****s

怎么说呢 拿分的

a****生

大脑供血分为前循环和后循环。其中后循环来自椎动脉，由锁骨下动脉发出，左右各一，穿过颈椎两侧6个横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉在脑桥椎动脉多普勒频谱波形下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉，即椎基底动脉系统。基底动脉至中脑又分成两条大脑后动脉，{MOD}大脑后 2/5 的血液，包括枕叶、颞叶的基底面及丘脑等。椎基底动脉在小脑和桥脑的分支，{MOD}小脑和桥脑的血液。两条大脑前动脉之间有前交通支连接起来，两侧颈内动脉与大脑后动脉之间，有后交通支连接起来，构成脑底动脉环。当此环的某处血液障碍时，可互相调节{MOD}。此外，颈内动脉通过眼动脉，还可以与面、上颌、颞浅等动脉吻合。椎动脉还有许多途径与大脑表面的动脉吻合，侧支循环非常丰富。因此，某一动脉发生阻塞时，可由侧支循环代偿，临床上可不出现症状。当然，如果侧支循环代偿不完全便可出现后循环缺血（PCI）的临床表现。
PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。常见的PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍－拙手综合征、纯感觉性卒中等）。
鉴于本例病因为缺血性，已排除出血，建议积极开展病因检查。诊断明确者应积极进行溶栓治疗。已有研究认为，后循环缺血性卒中时间窗延长至8 ～ 12 h 仍然可以获得临床效益。有学者推测，后循环梗死半暗带脑组织比前循环梗死半暗带脑组织的抗缺血能力强，所以治疗时间窗相对要宽。这可能是因为后循环中脑干的白质成分比例高，抗缺血能力比其他脑组织强，因此后循环梗死后组织坏死过程比前循环缓慢。2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐：发病24 h 内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C 级证据）。

z****1

不好意思，赚币的。

l****5

自认为治疗没有异议，后循环缺血诊断核磁检查更清楚一些，但是在基层医院很难实现，个人认为没必要纠结解剖学基础。

l****5

另外更积极的治疗肯定就是溶栓了，不过风险也大，有出血风险，而且对远期预后不一定是好事

a****g

诊断明确是梗塞，在溶栓时间窗内可溶栓，并应用抑制血小板聚集、肝素类药物及对症治疗。如不溶拴在住院后好多病人症状会加重，以后随着梗塞区侧支循环建立、病灶供血改善、半暗区的减轻、病情可好转。根据病灶大小、部位等可留下不同程度的肢体或颅神经功能受损症状。