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主诉:双耳流脓水三十余年,流黑水4个月
现病史:从九岁开始左耳流脓水,不痛不痒,抗炎后好转几天,又开始流脓。如此反复发作三十多年,今年三月份右耳也开始流脓,流黑水,恶臭,左耳尤甚。不痛不痒,患者感觉头晕,头重,耳鸣,听力减退,嗜睡。患者饮食正常,不吐,两小便正常,无其他不适症状。
既往史:既往健康,无其他疾病。
体检:中等身材,体建,正常面容,眼部正常,瞳孔等大,对光反射正常,鼻型正常,无鼻塞,无脓性分泌物。口腔无溃疡,肿块。左耳耳廓形正常,外耳道水肿,道口不清,有黑色分泌物流出。右耳耳廓正常,外耳道通畅,不红不肿,有黑色分泌物流出。头部活的自如,颈部无 抵抗。无脑膜**征。T36.8 呼吸18次 P75次 BP110·70mmhg 心律齐,无杂音,双肺呼吸平,无杂音。腹软,无压痛,四肢 活动 自如,无病理反射。
【诊断】:1,中耳炎 2,肿瘤?
【治疗经过】:建议患者 上大医院进一步检查,内镜,CT。患者强烈要求输液,拒绝上医院。
处方:5%葡萄糖 250ml +头孢曲松钠4克 静滴
甲硝唑0.5 200ml 静滴
每天一次 连续三天
患者第四天说无好转,而且头晕厉害 。停止输液,嘱必须检查再来。
检查结果,CT:双侧中耳腔·鼓窦及乳蜂房内可见软组织密度影,鼓窦入口扩大,周围骨质可见吸收,听小骨存在,可见移位。右侧鼓室天盖
骨质吸收破坏。
【问题/讨论/请教】:这个患者的诊断是什么,怎么个治疗方案?(来源于华医园病例中心)
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