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【前言】我国卫计委2008年发布的第三次全国死因调查结果显示，城市和农村损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的10.7%。急性中毒途径以消化道为主，地点以家庭为主；静脉注射途径多在***场所出现。急性中毒的毒种主要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药6大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位，乙醇中毒集中在青壮年群体，男性明显多于女性；药物中毒以治疗性用药为主，最常见的是苯二氮卓类***；急性中毒病死率为1.09%～7.34%，其中农药中毒占急性中毒死亡的40.44%；急性农药中毒病死率为7.12%～9.30%，农药中毒种类主要是有机磷农药和百草枯，百草枯中毒病死率为50%～70%。 有鉴于此，2016年11月份,中国医师协会急诊医师分会、中国毒理学会中毒与救治专业委员会发布了《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》。现将急性中毒的分级与诊断相关内容整理出来，与大家分享。
急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。
急性中毒流行病学
在美国，损伤相关疾病发病率和病死率中，中毒是第二大原因。我国卫计委2008年发布的第三次全国死因调查结果显示，城市和农村损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的10.7%。食物中毒在急性中毒中仍占有重要位置。一氧化碳中毒与北方冬季家用燃煤取暖以及目前家庭使用燃气、热水器或以液化石油为燃料的火锅有密切关系。
中毒病情分级与评估
中毒严重程度评分标准分五级。无症状(0分)：没有中毒的症状体征；轻度(1分)：一过性、自限性症状或体征；中度(2分)：明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍；重度(3分)：严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍；死亡(4分)：死亡。
在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的严重程度分级标准，其余急性中毒均推荐参考PSS，实行急性中毒病情分级并动态评估。
急性中毒机制
毒物进入人体后，产生毒性作用，导致机体功能障碍或(和)器质性损害，引起疾病甚至死亡。中毒的严重程度与毒(药)物剂量或浓度有关，多呈剂量-效应关系。不同毒物的中毒机制不同，有些毒物通过多种机制产生毒性作用。
▶干扰酶的活性 ▶破坏细胞膜的功能 ▶阻碍氧的交换、输送和利用 ▶影响新陈代谢功能 ▶改变递质释放或激素的分泌 ▶损害免疫功能 ▶光敏作用 ▶对组织的直接毒性作用 ▶其他机制
急性中毒诊断
1.急性中毒诊断
急性中毒的诊断主要根据毒物接触史、临床表现、实验室及辅助检查结果；目前临床上尚无法做到利用实验室毒物分析来快速明确诊断所有的毒物，因此急性中毒诊断时应考虑以下原则。
毒物暴露
患者毒物接触史明确或有毒物进入机体的明确证据而无临床中毒的相关表现，患者可能处于急性中毒的潜伏期或接触剂量不足以引起中毒。
临床诊断
毒物接触史明确伴有相应毒物中毒的临床表现，并排除有相似临床表现的其他疾病，即可做出急性中毒的临床诊断；有相关中毒的临床表现，且高度怀疑的毒物有特异性拮抗药物，使用后中毒症状明显缓解，并能解释其疾病演变规律者也可作出临床诊断。
临床确诊
在临床诊断的基础上有确凿的毒检证据，即可靠的毒检方法在人体胃肠道或血液或尿液或其他体液或相关组织中检测到相关毒物或特异性的代谢成分，即便缺乏毒物接触史，仍然可以确诊。
疑似诊断
具有某种毒物急性中毒的相关特征性临床表现，缺乏毒物接触史与毒检证据，其他疾病难以解释的临床表现，可作为疑似诊断。
急性毒物接触反应
患者有明确毒物接触的环境或明确的毒物接触史，伴有相应的临床表现，常以心理精神症状为主，尤其群体性接触有毒气体者，在脱离环境后症状很快消失，实验室检测无器官功能损害证据时，应考虑急性毒物接触反应。
急性中毒诊断的其他问题
(1)隐匿式中毒：是指患者完全不知情的情况下发生的中毒。 (2)不明毒物中毒：毒物接触史明确，但不能确定毒物；临床表现与某种物质明显相关；已知的疾病不能解释相关临床表现；以上条件均具备即可诊断不明毒物中毒或未知毒物中毒。 (3)急性中毒具有不可预测性和突发性，除少数有临床特征外，多数临床表现不具备特异性，缺乏特异性的临床诊断指标。以下情况要考虑急性中毒： a．不明原因突然出现恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停等一项或多项表现者； b．不明原因的多部位出血； c．难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者，突然出现意识障碍； d．在相同地域内的同一时段内突现类似临床表现的多例患者； e．不明原因的代谢性酸中毒； f．发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释； g．原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹； h．原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变(颜色、气味)。
2.急性中毒诊断注意事项
毒物检测分析是急性中毒的客观诊断方法，也可以帮助评估病情和判断预后。当诊断急性中毒或疑为急性中毒时，应常规留取残余物或可能含毒的标本，如剩余食物、呕吐物、胃内容物及洗胃液、血、尿、粪等。在合适的条件下保存，在需要时送往具备条件的实验室进行检测。
急性中毒的诊断还应包括中毒途径、毒物通用名和中毒程度及并发症。同时，需注意急性中毒迟发性功能障碍，如百草枯中毒迟发性的肝、肾功能障碍，一些毒蕈中毒的迟发性肝、肾功能障碍等。
3.急性中毒综合征与特殊中毒特征
急性中毒综合征临床表现
(1)胆碱样综合征。包括毒蕈碱样综合征和烟碱样综合征。毒蕈碱样综合征表现为心动过缓、流涎、流泪、多汗、瞳孔缩小、支气管分泌液过多、呕吐、腹泻、多尿，严重时可导致肺水肿。主要见于有机磷酸盐、毛果芸香碱和某些毒蘑菇中毒等。烟碱样综合征表现为心动过速、血压升高、肌束颤动、肌无力等。主要见于烟碱样杀虫剂中毒、烟碱中毒、黑寡妇蜘蛛中毒等。
(2)抗胆碱综合征。主要表现为：心动过速、体温升高、瞳孔散大、吞咽困难、皮肤干热、口渴、尿潴留、肠鸣音减弱甚至肠梗阻，严重时甚至出现谵妄、幻觉、呼吸衰竭等。主要见于颠茄、阿托品、曼陀罗、某些毒蘑菇、抗组胺类药物、三环类抗抑郁药等中毒。
(3)交感神经样中毒综合征。主要表现为：中枢神经系统兴奋，抽搐、血压升高、心动过速、体温升高、多汗、瞳孔散大；考虑与体内儿茶酚胺升高有关，主要见于氨茶碱、**、苯环己**、***、{MOD}、苯丙醇胺、麦角酰二乙胺等中毒。
(4)麻醉样综合征。主要表现为：中枢神经系统抑制，呼吸抑制、血压下降，瞳孔缩小、心动过缓、肠蠕动减弱，体温降低，严重时昏迷。主要见于可待因、**、复方苯乙**(止泻宁)、丙氧酚中毒等。
(5)**综合征。主要表现同麻醉样综合征。主要见于**类，严重乙醇及***等中毒。
(6)戒断综合征。主要表现为：心动过速、血压升高、瞳孔扩大、多汗、中枢神经系统兴奋、定向障碍、抽搐、反射亢进、竖毛、哈欠、幻觉。主要见于停用以下药物：乙醇、***、**类、肌松剂(氯苯胺丁酸)、5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)以及三环类抗抑郁药物等。
特殊中毒特征 常见的特殊中毒特征见表2。
实验室检查与毒物检测
目前可以检测的常见中毒毒物的种类
1.醇类
乙醇(俗称酒精)、乙二醇(玻璃水主要成分)、甲醇(工业酒精中含量高)。
2.合成药物
***(包括**类、苯二氮卓类及三代安眠药唑吡坦、佐匹克隆等)、中枢神经兴奋药、**、抗精神病药物(如吩噻嗪类药物)、抗癫痫药、解热镇痛药、消炎镇痛药、降压药、降糖药、抗肿瘤药(如秋水仙碱等)、抗生素、其他(如西地那非等)。
3.天然药物或毒物
有毒植物包括：乌头(含***类)、钩吻(含钩吻碱类)、颠茄草、曼陀罗(含莨菪碱类)、雷公藤(含雷公藤碱类)、苦杏仁(含氰苷类)、蓖麻籽(含***)等。有毒动物包括：河豚(河豚毒素)、蛇毒、斑蝥(含斑蝥素)等。菌类或藻类毒素包括：肉毒杆菌(含肉毒毒素)、毒蘑菇(主要含鹅膏毒肽或毒伞肽)、有毒藻类(主要含神经性贝类毒素、麻痹性贝类毒素、腹泻性贝类毒素、雪卡毒素CTX等)。
4.***或滥用药物
(1)中枢神经抑制剂：**生物碱(**、**等)、哌替啶、{MOD}。 (2)中枢神经**：**类({MOD}、{MOD}等)、**类**、{MOD}。 (3)***：**、**。
5.杀虫剂及除草剂
(1)杀虫剂：有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊酯类杀虫剂、杀虫双(杀虫单)、杀虫脒。 (2)除草剂：百草枯、***、乙草胺、2，4-D丁酯等。
6.杀鼠剂
有机合成杀鼠剂、香豆素类杀鼠剂、茚满二酮类杀鼠剂、有机氟杀鼠剂、***。无机磷化物杀鼠剂。
7.气体毒物和挥发性毒物
气体毒物包括：一氧化碳、硫化氢、***毒气、苯系物(苯、甲苯、***等)、含氯类化合物(三氯丙烷、二氯乙烯等)、苯胺类(硝基苯胺)、一氧化碳、***、磷化氢、沼气等。挥发性毒物包括：小分子醇类(甲醇、乙醇)、醛类(甲醛、水合氯醛)、醚类(**)、卤代烃(四氯化碳、***)和苯(苯胺、硝基苯、苯酚)的衍生物等。***因能形成挥发性较大的氢氰酸而归入此类。
8.金属毒物
如铅、汞、砷、铬、镉、铊等。
临床急性中毒毒物检测方法
1.常用毒物实验室检测取样标本
人体的体液，如胃内容物、血液、尿液等；人体组织，如头发、皮肤等；患者所接触的可疑中毒物质，如水源、食物、药物等。
2.便携式毒物检测
(1)检气管 可以快速检测有毒性气体，辨别有毒气体种类。 (2)便携式气体测定仪 如德国研制的便携式有毒气体检测仪(GDA-FR)，用于现场有毒有害气体检测。 (3)毒物测定箱 主要采用化学法进行常见毒物的测定。 (4)快速综合毒性检测仪 主要用于快速检测污染饮用水中的化学毒物和病原体。 (5)便携式酒精测试仪 检测酒精中毒。 (6)便携式醇类速测箱 检测甲醇、乙醇中毒。 (7)常见食物中毒快速检测箱 可检测有机磷农药、有毒性气体、亚硝酸盐、***、敌鼠钠、安妥定、***以及部分有毒动植物毒物等。
3.实验室毒物检测方法
(1)色谱 气相色谱、高效液相色谱和薄层色谱法。 (2)质谱 电感耦合等离子体质谱、气相色谱-质谱联用、液相色谱-质谱联用法。 (3)光谱 原子吸收光谱、原子荧光光谱、红外吸收光谱、紫外吸收光谱、核磁共振波谱及X射线光谱法。 (4)其他 快速广谱药物筛选系统(REMEDi HS分析法)、化学法、胶体金法等。
摘自：中国医师协会急诊医师分会. 急性中毒诊断与治疗中国专家共识[J]. 中华危重病急救医学, 2016, 25(11):1361-1375.
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发表于 2017-6-30 10:47
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