从1例有机磷农药中毒的诊疗过程看护理评估

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    （案例分析）从1例有机磷农药中毒的诊疗过程看护理评估

导语   住院病人入住后，已经有医生为患者诊疗、检查了，护士为什么还要为入院病人再做一遍护理评估，这是不是无谓的重复？一个临床案例告诉你，护理评估有多必要与重要！

案例

患者，女， 40岁，果农，因“腹痛伴恶心2天余，加重3小时”***就诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现上腹痛伴恶心，无头晕、头痛、乏力、呕吐、发热、反酸及腹泻，无昏迷，抽搐及二便失禁。发病后纳差、睡眠差，二便大致正常。

查体：T 37°C,P 75次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg,急性病容，神志清，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，心律75次/分，心音低钝，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音稍弱。

血常规、尿常规未见明显异常，B超心、肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管未见异常。腹部透视示全腹肠腔少量气，未见液平。

诊疗经过：

初步诊断“急性胃炎”，医嘱予西米替丁、维生素、奥美拉唑等药物输入。

中药煎汤服用。输液、中药汤剂服后，腹痛及恶心无缓解，且感到乏力。护士仔细询问病史，患者诉于3天前用农药***喷洒果树时，配置好的农药溶液曾淋到皮肤上，患者回家洗澡更换衣物后，自认为“没事”也没引起注意。护士赶紧再次做护理评估：查出患者双瞳孔略缩小，直径1.5mm，将这些临床信息告知管床医生后，医生医嘱，急采血查胆碱酯酶活性，胆碱酯酶活性20U, 诊断：有机磷农药中毒！遂改变治疗方案，应用阿托品、碘解磷定等药物应用，1 小时后，患者诉腹痛恶心减轻，后阿托品酌减，治疗3天后患者无不适，复查胆碱酯酶活性：30U,临床治愈。

   感悟
   该患者的诊疗施治，是医生失误在先，但也有其客观因素存在：患者发病时间晚，在患者接触农药后2天才发病；医生询问病史时不够全面仔细；体检时不细心、不全面，没有及时发现双侧瞳孔略缩小之变化；诊断思路简单，极少遇到这种病例，故缺乏临床鉴别能力。

   纵观本案，并不是说，患者的诊疗有医生去操心就足够了，有了责任护士耐心细致的护理评估再把关，也可以为医生的诊疗提供有用的临床资料，为进一步明确诊断做有力的补充，医护工作相辅相成，共同实现医疗护理之终极目标。

   让我们对住院病人的护理评估再来一次热身，希望对护理人员的临床工作有所启迪。

   临床护士都知道，每一个住院病人，责任护士首先接触到病人时，都会按照《入院护理评估单》上的内容，对新入院病人来一个全面而系统的护理体检。

   护理体检

   ▼护理体检是护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病变史，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。

   ▼护理体检的目的是了解病人的健康状况，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。

   ▼ 护理体检的准备工作和基本检查方法。护理评估，要对就是抓住重点，体现专科特色。体现出专科特色，才能有针对性的进行专科护理，体现出护士的专科护理质量和水平。

   ▼护理评估内容 ：运用护理管理工具——《入院病人护理评估单》，按照表格所示做好详细的专科护理评估：

   基本信息：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断等。

   ‚一般资料： 先是病人的一般资料，如姓名、职业、入院时间、入院途径与方式、自理能力、主诉、费用支付等，一一进行表格式填写。

   ƒ护理评估：生命体征、神志、表情、情绪、营养、睡眠、**、排泄、过敏史、高危既往史、口腔黏膜、视力障碍、活动障碍、皮肤、疼痛、携带管道、护理级别、饮食都有详细的描述。本案中，护士就从患者的高危既往史，继而引申到瞳孔观察，再到胆碱酯酶的检查，抽丝剥茧，一步步地向着患者正确的疾病诊疗方向迈进，直至真相大白。

   ④记录方式：表格式记录，简单、明了、省时。

  ▼观察重点 护士在观察和护理病人时应充分了解病人的基本情况，随时注意观察病人的病情变化，卧床病人应注意防止各类并发症的发生，特殊病人注重心理护理。

  ▼评估流程   病人的护理评估应重点体现出：意识状态 → 语言能力 → 瞳孔情况 → 生命体征 → 肢体功能情况 → 全身皮肤完整性 → 应用的治疗和护理措施（带管情况、出入量等）。

  ▼体现特色  护理评估上就要侧重于体现出专科之特色。如神内病人的重中之重，就是查看患者的意识状态、瞳孔情况、语言能力、肢体功能情况、全身皮肤完整性。本案中，由于患者自认为“没有什么大病”，还不想住院治疗，想着在门诊开点药输液，就行了，因此，该患者对自己的病史描述不详细，如果没有护士的细致工作，忽略了护理评估这第二道关口，该患者的诊疗思路还在偏移，治疗还会被延误。

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护理评估至关重要，而我们这对护理评估不重视，我也慢慢对估计评估知识了解甚少了！在此学习了！