社区医院病例回顾（45）发热待查，急性蜂窝织炎？

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原标题：爱爱医15周年庆《病例回顾》——（4）发热待查，急性蜂窝织炎？
【一般情况】女性，63岁，城镇居民
【主诉】发热4小时
【现病史】患者于凌晨3：00出现发冷发热，伴头晕、胸闷、心悸，气短，周身不适。于6:00自测体温39.5℃，偶有咳嗽，咳少量粘痰。无胸痛，无咯血及脓臭痰。自服退热药物，体温恢复正常。此后再次升至38.6℃，于外院查血常规：WBC:10.8×109/L，N:9.9×109/L，中性粒细胞比率91.8％。转来我院治疗。病来无头痛，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。无意识障碍，无肢体抽搐，无肢体瘫痪，无尿便失禁，饮食欠佳，睡眠可，尿便正常。
【既往史】否认糖尿病，高血压病史，否认性支气管炎病史。无结核病史。有妇科手术史，家属未提供详细病情。
【 个人史】
否认外地疫区居留史。

【查体】意识清楚，言语清晰。血压130/60mmHg。皮肤及黏膜不苍白，皮肤无皮疹，无破溃。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双眼球活动自如，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清，呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部可见手术切口疤痕，无胃肠型及蠕动波，腹部平软，无压痛，无反跳痛。墨菲氏征（-），麦氏点（-），未触及膀胱，无肌紧张。移动性浊音（-），肾区无明显叩击痛，肠鸣音正常。各关节活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力5级。双Babinski征阴性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图：窦性心律，T波异常
胸片示：双肺未见明显异常。心脏呈主动脉普大型增大。心胸比率：0.65。
心脏彩超检查：二、三、主动脉瓣反流，心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常。
B超：脂肪肝，脾、胰腺、双肾、输尿管未见异常。
化验：
入院前：血常规WBC10.8×109/L，中性粒细胞9.9 ×109/L，淋巴细胞 0.6×109/L，中性细胞比率91.8%；复查血常规：白细胞9.22×109/L，中性粒细胞8.29 ×109/L，淋巴细胞 0.59×109/L，中性细胞比率89.9%，单核细胞0.32。红细胞 4.03×1012/L 血红蛋白 119g/L 血小板115×109/L
肝功能：谷丙转氨酶15U/L
血脂：总胆固醇 4.52mmol/L，甘油三酯 1.06mmol/L 高密度脂蛋白1.17mmol/L  低密度脂蛋白2.43。
肾功能：肌酐44umol/L，尿素3.6 mmol/L。
血钾：3.0mmol/L，Na，Cl正常
BNP：257  
空腹血糖5.5 mmol/L
尿常规：GLU(+-)，KET(+-)。

【初步诊断】
发热原因待查
冠心病？

【病情演变】
1.患者入院后反复发热，药物或物理降温可以退热，但随后再次寒战发热，体温波动于37.2-38.6℃，无明显上呼吸道症状。无明显咳嗽、咳痰、气喘。
2.反复追问，家属称患者2天前有不洁饮食史，入院前一天出现腹痛、腹泻3-4次。呈黄褐色糊状便，量多，否认水样便，否认粘液脓血便。安排查便常规。
3.患者入院后12小时，自行发现左大腿前内侧有烧灼感，自己观察描述左大腿前内侧近端皮肤可见15cm×25cm片状皮疹，略高于皮肤，呈紫红色，无水泡，皮温略高，无明显瘙痒及疼痛，否认蚊虫叮咬史。约2小时后告知医生，但皮疹缩小颜色变淡，灼热感减轻。否认胸闷、气短、呼吸困难。无腹痛、腹泻。查体：T:36℃ 脉搏有力70次/分。左下肢近端前内侧有一大小约10cm×20cm片状皮疹，高于皮肤，呈暗红色，边缘欠清，无水泡，皮温略高，无疼痛。全身其余部位均未发现皮疹。皮肤改变见后图。
4.入院次日，医院上级领导告知该患者因子宫内膜癌，曾进行盆腔大手术，包括盆腔淋巴结清扫术，患者不知情，故家属对医生隐瞒。


【治疗】
抗菌药物，补液对症，局部湿敷；此外还有扩冠药（单硝酸异山梨酯）等。


【治疗转归】
1.治疗过程中发现皮疹范围先扩大，后逐渐缩小，扩大的边缘可见类似水肿，无颜色变红，但皮疹中心仍可见暗红和淡红色，皮温略升高。5天后消退。
2.治疗过程中未观察到咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等呼吸道症状，未观察到腹痛、腹泻、粘液脓血便等肠道感染表现。无急腹症表现，无尿频尿急尿痛泌尿系感染表现。无头痛呕吐脑膜**征等颅内感染表现。

【讨论】
1.出院诊断“急性蜂窝织炎”可以吗？
2.盆腔手术淋巴结清扫与此次发布有关系吗？
3.根具有限的资料，还应鉴别什么？

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爱爱医15周年庆《病例回顾》——（4）发热待查，急性蜂窝织炎？

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a****生

病例特点：
1.老年女性，急性起病；
2.先发热，后出现下肢皮损。局部皮温高、片状皮疹，略高于皮肤伴灼热感；
3.近期有饮食不洁和腹泻史；因子宫内膜癌，曾进行盆腔大手术，包括盆腔淋巴结清扫术；
4.辅助检查低钾、心电图T波改变、心脏呈主动脉普大型增大，心胸比率：0.65、BNP：257  （介于100-400之间）、心脏彩超检查：二、三、主动脉瓣反流，心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常、周围血象中性粒细胞增多；
5.下肢皮损抗感染治疗有效。
根据上述特点，试着回答楼主提出的讨论问题：
1.出院诊断“急性蜂窝织炎”可以吗？
可以诊断。但不排除下肢淤积性皮炎的可能。
2.盆腔手术淋巴结清扫与此次发布有关系吗？
不无关联。分析原因可能为手术后限制活动，需卧床休息可能造成局部血流影响；癌症患者有易栓倾向；患者患有子宫内膜癌及手术创伤可直接导致免疫力下降；近期的肠道感染可能造成血行感染。
3.根具有限的资料，还应鉴别什么？
需与下肢淤积性皮炎、下肢浅表性静脉炎、深部出血性血肿包块等疾病鉴别。
本例需重点排除淤积性皮炎的可能性。下肢淤积性皮炎多伴有下肢静脉曲张，除由深部静脉血栓可呈急性发作外，一般起病缓慢。先开始在小腿下1/3出现轻度水肿，休息后可消退，站立或行走时间长即又复出现。本例虽有发热史，但存在易栓倾向，不能排除下肢淤积性皮炎合并感染，需做下肢深部静脉血管彩超，辅助诊断。
个人浅见。

a****g

根据症状、体征（皮肤局部表现）、化验结果、及治疗反应可以诊断急性蜂窝组织炎。盆腔淋巴结清扫术与此次发病无关。此病注意与亚急性心内膜炎血行播散的组织感染及血栓性表脉炎致局部感染相鉴别。

x****n

1.这个患者出院的时候确实诊断“急性蜂窝织炎”，虽然还有疑问，比如开始发烧的时候，皮肤改变还没开始，最初的感染灶并不清楚。
2.3.两点同意andy1087911老师的看法。