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本帖最后由 anne医生 于 2015-12-22 16:24 编辑
一般情况:患者,女,56岁,教师。
主诉:胸闷、心悸、下肢浮肿1年,加重3个月 。
现病史:患者于1年前无明显诱因的出现胸闷、心悸,无出汗,无胸痛、心前区疼痛等症状,无发热,伴乏力,食欲不佳,胃口不好。下肢轻度浮肿,病后,在当地诊断为“冠心病”,给予对症处理与治疗,自觉疗效不佳。能胜任一般家务劳动和上班,未予特别重视,未行正规检查和治疗。3月前上述症状加重,时有心前区疼痛,历时数分钟,无需服药,可自行缓解,伴畏寒、手脚出汗,浮肿逐渐加重,近3月来,全身浮肿明显,不能上班,稍事活动即觉心慌、气短,家人发现患者表情淡漠、说话时声音嘶哑,吐字欠清晰而且语速缓慢,动作笨拙。为求进一步诊治辗转来诊。完善检查后,收入院治疗。发病以来,纳差,乏力,小便频数,无尿急、尿痛,大便干结,每2-3天排便一次。近3月来,体重增加7.5kg。
既往史:患者无 高血压、冠心病史及产后大出血病史,无甲状腺手术及 131 碘治疗史。无输血史,无药物 过敏史。个人史、家族史无特殊。已绝经6年,绝经后无**流血史。 体格检查:T 36.5℃ P 55 次 / 分 R 20 次 / 分 BP 150/110 mmHg 慢 性病容 ,面色苍白,神志清,表情淡漠,声音嘶哑,语速慢,回答切题。肥胖体型,被动**,查体合作。皮肤较干燥,无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅五官(-),无突眼。颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,巨型乳,双肺呼吸音粗,肺底少量湿性啰音。心前区无隆起,心界两侧扩大,心尖搏动不明显,心音低,心律55次/分,心律齐,心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部膨隆,腹壁水肿,肝脾触诊不满意,肝区及双肾区无叩击痛,腹水征(-),肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,会**水肿,双下肢指凹性浮肿,余无异常。 辅助检查:三大常规无异常;血脂、血糖偏高,心脏彩超提示:扩张型心肌病伴心包积液;X线:双肺门影增大,纹理增多,心影普大,心胸比例>50%。意见:1.肺内炎症;2.结合临床除外心肌病变。甲状腺功能检查提示: TT3 0.46nmol/L(参考值1.1~3.0nmol/L),TT4 52.15nmol/L(参考值65~155nmol/L),TSH 16.53mIU/L(参考值0~10mIU/L);甲状腺B超检查未见异常。心电图提示窦性心动过缓继发ST-T改变。 根据上述信息,请讨论以下问题: 2. 除甲减外,还考虑哪些诊断?血糖、血脂和血压增高如何解释?为什么会出现声音嘶哑?3.下一步如何处理? |