【庆元旦迎新春】内科区有奖原创病例——胸闷、心悸、下肢浮肿1年，加重3个月

a****生

一般情况：患者，女，56岁，教师。
主诉：胸闷、心悸、下肢浮肿1年，加重3个月 。
现病史：患者于1年前无明显诱因的出现胸闷、心悸，无出汗，无胸痛、心前区疼痛等症状，无发热，伴乏力，食欲不佳，胃口不好。下肢轻度浮肿，病后，在当地诊断为“冠心病”，给予对症处理与治疗，自觉疗效不佳。能胜任一般家务劳动和上班，未予特别重视，未行正规检查和治疗。3月前上述症状加重，时有心前区疼痛，历时数分钟，无需服药，可自行缓解，伴畏寒、手脚出汗，浮肿逐渐加重，近3月来，全身浮肿明显，不能上班，稍事活动即觉心慌、气短，家人发现患者表情淡漠、说话时声音嘶哑，吐字欠清晰而且语速缓慢，动作笨拙。为求进一步诊治辗转来诊。完善检查后，收入院治疗。发病以来，纳差，乏力，小便频数，无尿急、尿痛，大便干结，每2-3天排便一次。近3月来，体重增加7.5kg。
既往史：患者无高血压、冠心病史及产后大出血病史，无甲状腺手术及 131 碘治疗史。无输血史，无药物过敏史。个人史、家族史无特殊。已绝经6年，绝经后无**流血史。

体格检查：T 36.5℃  P 55 次 / 分  R 20 次 / 分  BP 150/110 mmHg  慢性病容 ，面色苍白，神志清，表情淡漠，声音嘶哑，语速慢，回答切题。肥胖体型，被动**，查体合作。皮肤较干燥，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官（-），无突眼。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，巨型乳，双肺呼吸音粗，肺底少量湿性啰音。心前区无隆起，心界两侧扩大，心尖搏动不明显，心音低，心律55次/分，心律齐，心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部膨隆，腹壁水肿，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛，腹水征（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，会**水肿，双下肢指凹性浮肿，余无异常。

   辅助检查：三大常规无异常；血脂、血糖偏高，心脏彩超提示：扩张型心肌病伴心包积液；X线：双肺门影增大，纹理增多，心影普大，心胸比例＞50%。意见：1.肺内炎症；2.结合临床除外心肌病变。甲状腺功能检查提示：TT3 0.46nmol/L（参考值1.1～3.0nmol/L），TT4 52.15nmol/L（参考值65～155nmol/L），TSH 16.53mIU/L（参考值0～10mIU/L）；甲状腺B超检查未见异常。心电图提示窦性心动过缓继发ST-T改变。

根据上述信息，请讨论以下问题：

1.本例能否诊断肺内感染？

2.除甲减外，还考虑哪些诊断？血糖、血脂和血压增高如何解释？为什么会出现声音嘶哑？

3.下一步如何处理？

旧**迹

anne老师，感谢您提供病例讨论，请把患者既往病史、查体及辅助检查完善一下。

a****生

旧日足迹 发表于 2015-12-22 15:39
anne老师，感谢您提供病例讨论，请把患者既往病史、查体及辅助检查完善一下。

刚才正在编辑中，微机网线不稳不合适，现在已补全。多谢老师关注，谢谢！

z****i

考虑肺部有感染，双肺呼吸音提示粗，即使血常规正常通常也抗感染治疗。第二考虑心衰，X线的检查可见明显的肺门阴影，提示存在肺淤血。建议提供彩超的 EF值。如果确实存在，应该考虑是缺血性的心肌病，还是扩心，询问患者是否有家族史，建议完善冠脉CTA 货CAG。第三，全身性的水肿，一般考虑是否存在蛋白低，或者自身免疫性的疾病，单纯的甲减很难看到全身性的肿大。有关意识的模糊考虑肺性脑病?至于血脂血糖的异常，看看以前的病例是否存在 ，扩心的病人很难看到 150的血压  这个血压与神经体液因子的激活有关
诊断：1 心衰
               扩张性心肌病？
               缺血性心肌病？
          2 甲减
          3 肺性脑病
          4 水肿原因待查
          5 肺部感染
          6 血脂异常
           7 糖耐量异常
治疗上 纠正心衰，抗感染 降压等对症处理，
药物如下   卡托普利 5mg qd
                 螺内酯 20mg qd
                左旋甲状腺素片 50 mg  bid
               氨氯地平 5mg qd
              

长*邓

—  肺内炎症？1 肺纹理增多指肺内小血管充血。肺淤血也可以。
2 血常规不支持。
二诊断；
1 甲减
2甲减心脏病(冠心病）
3心衰
4高脂血症
5空腹血糖受损？
三治疗
1原发疾病的治疗。左甲状腺片25ug.qd
2对症支持治疗
3预防粘液性水肿
3鉴别是中枢性甲减还是自身免疫性。

军*

诊断：1 心衰
               扩张性心肌病？
               缺血性心肌病？
          2 甲减
          3 肺性脑病
          4 水肿原因待查
          5 肺部感染
          6 血脂异常
           7 糖耐量异常

军*

诊断：1 心衰
               扩张性心肌病？
               缺血性心肌病？
          2 甲减
          3 肺性脑病
          4 水肿原因待查
          5 肺部感染
          6 血脂异常
           7 糖耐量异常

秋*

我觉得不能诊断肺内感染，一切的症状和检查的异常用甲减均能解释。血糖血脂的升高可能是血糖血脂使用和降解速度减低。血压升高可能是水肿致血容量减低从而激活肾素醛固酮系统以及抗利尿激素的增多。嘶哑是因为扩大的左房压迫喉返神经。目前治疗棘手，效果可能不让人满意。

l****8

除甲减外，个人支持充血性心衰的诊断，
       依据如下：1.胸闷、心悸、下肢浮肿  ；2.存在肺淤血：肺底少量湿性啰音；3.心肌收缩乏力：心界两侧扩大，心尖搏动不明显，心音低，心尖区可闻及II/6级收缩期杂音；4.存在液体潴留：体重增加，会**水肿，双下肢指凹性浮肿（注意不是硬肿——甲减可导致粘液性水肿）；5.进行性呼吸困难，运动耐量降低。
       肺部感染可能由心衰继发，或者说不存在肺部感染，因为血象不支持。
      至于心衰的原因：首先考虑是甲减所致，其次是高血压，虽说患者没有高血压病史，不能排除有高血压存在，只不过是没有发现而已。
      血糖偏高是由于T3、T4减少，引起糖的利用降低所致。
      血脂升高对于肥胖者不足为奇。

l****8

声音嘶哑由于心脏扩大牵拉主动脉弓**左侧喉返神经所致。

喉返神经是喉部的主要运动神经[1]  ，支配除环甲肌以外的喉内诸肌。
左侧：起始于主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行，在环甲关节后方进入喉部，前支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌。
右侧：右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向下，绕此动脉，然后沿气管、食管间沟上行，到环甲关节后方入喉。
左侧较右侧长，且左侧易受累；右侧较左侧表浅。
损伤情况
单侧损伤造成声嘶，双侧损伤可造成窒息。为甲状腺手术后的严重并发症。

a****生

zisedelei 发表于 2015-12-22 17:54
考虑肺部有感染，双肺呼吸音提示粗，即使血常规正常通常也抗感染治疗。第二考虑心衰，X线的检查可见明显的 ...

如果甲减症存在，是诊断扩心好？还是甲减心好？我觉得后者应该优选考虑。多谢参与讨论！

a****生

长安邓 发表于 2015-12-23 09:54
—  肺内炎症？1 肺纹理增多指肺内小血管充血。肺淤血也可以。
2 血常规不支持。
二诊断；

老师的诊断比较接近临床，赞一个！血糖、血脂和血压这三高的存在，提示代谢综合症存在，同时，患者病史中有心绞痛症状，所以本例在考虑甲减心的同时冠心病不能除外。多谢参与讨论！

邱*实

这些都是膏粱病，建议中医辨证治疗

a****生

lch10828 发表于 2015-12-25 16:23
声音嘶哑由于心脏扩大牵拉主动脉弓**左侧喉返神经所致。

喉返神经是喉部的主要运动神经[1]  ，支配除 ...

多谢老师图文并茂的解说，既形象生动，又便于理解。赞一个！多谢参与讨论！

y****g

同意秋土的意见。
这个病人就是甲状腺功能低下性心脏病，心衰，冠心病
甲状腺功能低下由于血脂高，容易合并冠心病，临床常见