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本帖最后由 kaixindou1 于 2015-9-20 20:58 编辑
一般情况:患者,男,49岁,农民。
主诉:右肾区闷胀痛4个月,加重2小时。
现病史:患者4个月前因剧烈活动出现右侧腰部疼痛不适,当地卫生室给予消炎止痛药(具体药物不详)疼痛好转,但仍闷胀痛,未在意。2小时前疼痛加剧,急来我院诊治。B超检查:右肾重度积水,右输尿管结石。为进一步系统治疗,内科门诊以“右肾重度积水,右输尿管结石”收入院。患者发病以来,神志清,精神尚可,疼痛貌,饮食差,小便发红,大便正常。
既往史:既往体健,无乙肝,结核传染病史,否认糖尿病史,否认外伤、手术、输血及食物药物过敏史,预防接种不详。
个人史、家族史、婚姻史均无特殊。
体格检查
T:36.8°c P:84次/分 R:21次/分 Bp135/85mmHg
中年男性,神志清,精神差,疼痛貌,发育正常,营养中等,自主**,查体配合。皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻、口唇正常。咽无充血,扁桃体不大。颈部无畸形,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸音动度相等,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律84次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,右侧腹部轻度压痛,右肾区击痛(+),左肾无叩击痛,脊柱四肢无畸形,未引出其他病理杂音。
初步诊断:
右肾重度积水
右输尿管结石
内科医生要求碎石科会诊,患者和家属要求体外碎石治疗,经结合临床和辅助检查,病情比较重,结石较大,不适合碎石治疗。建议微创术或手术治疗。暂时内科给予抗炎止痛治疗,并肌肉注射黄体酮 40 mg im st 缓解平滑肌痉挛,患者3天后疼痛减轻,但右肾区闷胀痛,为进一步更好治疗,患者出院后于上级医院治疗......
患者3个月后来我院碎石科复查,患者叙述,曾在上级医院行微创取石术,术后复查B超。
B超示:
CT:
结论:右肾重度积水,左肾轻度积水。
综合上述案例,我想不通的是双肾积水的原因,双侧输尿管无扩张,均为见明显异常。右肾积水可能与之前的输尿管结石造成右肾重度积水,影响肾脏功能,很难短时间恢复,可左肾积水原因何在?请各位老师帮忙想一想:
1:双肾积水原因是什么?
2:下一步如何治疗?
3:需要还需要什么辅助检查?
4:护理上应该注意哪些方面?
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