疑难病例——腹泻一年，再发加重6天入院。答案已公布！

旧**迹 · 发表于 2015-4-18 21:40

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本帖最后由旧日足迹于 2015-7-10 21:48 编辑

患者男性，35岁，农民。
主诉:间断腹泻1年，加重6天。
现病史:患者于一年前无明显诱因出现腹泻，呈稀软便，每日3-6次，无脓血，无里急后重，无发热，无恶心呕吐，自服氟哌酸可好转，后上述症状反复发作，自服氟哌酸或庆大霉素可缓解，未系统治疗，6天前无明显诱因腹泻再发加重，呈浠水样，无脓血，无里急后重，无恶心呕吐，无腹痛，每日最多10余次，无发热，自服氟哌酸及阿奇霉素效果差，伴周身乏力，为求系统治疗入院。
患者自发病以来，精神差，食欲可，尿量可，体重无明显变化。
既往体健，否认肝炎结核等疾病。
查体:血压130/78毫米汞柱，结膜略苍白，巩膜无黄染，心肺阴性，腹平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，无明显压痛，扣鼓音，肠鸣音活跃，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
辅助检查如下，
讨论内容:1.诊断，
2.鉴别诊断
3治疗。
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此消息发自Android版诊疗助手

旧**迹 · 发表于 2015-4-18 21:53

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辅助检查如图，

旧**迹 · 发表于 2015-4-18 21:55

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继续接楼上的辅助检查，

旧**迹 · 发表于 2015-4-18 21:56

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旧**迹 · 发表于 2015-4-18 21:58

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旧**迹 · 发表于 2015-4-18 22:00

第二个血气是纠酸后复查的。

f****i · 发表于 2015-4-18 22:21

舌诊？脉诊？

z****i · 发表于 2015-4-18 23:17

新手弱弱的说几句从化验结果来看首先考虑病毒型肝炎引起的腹泻不排除肝癌的可能病人有乙肝病史同时伴有甲胎球蛋白的增高最好能通过肝脏彩超或者消化系统MIR 来明确诊断
考虑二点血肌酐尿素氮都高于正常值尿常规现实有两个加号按体重70kg 折算考虑中度肾损害是否考虑是肾衰引起的能否检查肾五蛋白新手发言不考见笑

k****1 · 发表于 2015-4-18 23:26

zisedelei 发表于 2015-4-18 23:17
新手弱弱的说几句从化验结果来看首先考虑病毒型肝炎引起的腹泻不排除肝癌的可能病人有乙肝病史 ...

老师不用弱弱的说，直接可以讲课了。学习了，老师谦虚哦

张***夫 · 发表于 2015-4-19 00:00

拙见：血肌酐增高，补体下降，大便潜血，我觉得第一诊断应考虑免疫性疾病，溃疡性结肠炎可能，柳氮磺吡啶试治疗。鉴别诊断，需除外克罗恩病和红斑狼疮。

张***夫 · 发表于 2015-4-19 00:01

期待你的答案！

w****2 · 发表于 2015-4-19 09:00

相信中西结合

l****i · 发表于 2015-4-19 21:19

是不是该向胰腺癌这方面考虑，查腹部CT，彩超，监测CA19-9。

旧**迹 · 发表于 2015-4-20 12:45

继续更新资料，泌尿系彩超提示双多发肾囊肿。有机会上传照片，希望大家关注。
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此消息发自Android版诊疗助手

a****生 · 发表于 2015-4-20 20:00

本帖最后由 anne医生于 2015-4-21 12:43 编辑

病例特点：
1.男，35岁，农民；2.间断腹泻1年，口服吡哌酸可缓解，此次加重6天，为水样便，再服上述药物及阿奇霉素无效；3.既往体健，否认肝炎结核等疾病；4.一般查体无提示诊断的体征线索；5.辅查提示多系统损害：轻度贫血；乙肝小三阳；肝酶学轻度异常；肾功异常；肿瘤标志物：AFP及CA199异常；补体C3低；CK-MB轻度增高；血沉快；ANA系列及ANCA均阴性；抗HCV、HIV和TP阴性；高钾；代酸；尿蛋白2+，白细胞增多，潜血2+；粪潜血2+。泌尿系彩超提示双多发肾囊肿。
根据上述特点，试着分析如下：
1.初步排除SLE、ANCA相关血管炎、丙肝、AIDS。
2.慢性乙型肝炎和肾囊肿诊断明确;慢性肾功能不全（氮质血症期）；乙型肝炎相关性肾炎？尿路感染不除外；慢性肝炎的患者出现肝炎活动，也可以伴随AFP偏高，大部分患者经过保肝治疗，肝功能好转后AFP可以下降。鉴于AFP增高，需连续监测B超或CT等以便发现早期肝癌可能；
3.肠结核：患者间断腹泻1年，既往否认结核史，但鉴于多系统损害也常见于结核，而肠结核多继发于肠外结核。目前辅助检查缺乏鉴别结核的资料，应做胸片、PPD试验、TB-Ab等进一步排除之；
4.炎症性肠病：主要分为克罗恩病和溃疡性结肠炎两类。除长期腹泻外，尚有腹痛、呕吐、血便或体重减轻等一些相关的症状，部分患者还有关节症状；本例无相应症状与体征，暂不考虑。结肠镜和***组织切片等有助于诊断；
5.胰性霍乱综合征：又称水泻伴低血钾胃液缺乏(WDHA)综合征或Verner-Morrison综合征。本征十分少见，多因血管活性肠肽瘤(VIPoma)、胰腺腺瘤释放VIP引起。本例腹泻近1年，此次加重6天来为水样腹泻，不能排除这种可能，诊断依靠临床表现和化验，目前尚无特异性诊断方法。可进一步查腹部彩超或CT协助诊断。

关于治疗：以治疗乙型肝炎为主，应采取抗感染（避免应用加重肾损害的抗生素）、抗病毒（干扰素或核苷酸类似物)、保肝、护肾、营养支持、输液、纠正水电紊乱和酸碱失衡等综合治疗措施，同时，积极进行其他辅查，指导治疗和鉴别诊断。

z****7 · 发表于 2015-4-21 08:18

病人病程长，是不是长期服用抗菌药物，造成肠道菌群失调性肠炎引起的。

旧**迹 · 发表于 2015-4-22 12:45

回复 10# 张文富大夫

溃疡性结肠炎一般不会引起血气变化的。
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g****1 · 发表于 2015-4-23 06:08

{MOD}，谢谢

旧**迹 · 发表于 2015-4-25 09:18

患者病史是比较长，但是没有长期服用抗生素。
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你***天 · 发表于 2015-4-25 17:16

liangxincai 发表于 2015-4-19 21:19
是不是该向胰腺癌这方面考虑，查腹部CT，彩超，监测CA19-9。

这个先不能考虑胰腺ca吧，个人认为还是倾向于肠道。做个纤维肠镜吧。

赤***9 · 发表于 2015-4-28 12:32

不排外肠易激综合征

小**翁 · 发表于 2015-4-29 16:10

脾虚泄泻，参苓白术散

y****4 · 发表于 2015-4-29 20:43

肝脏脾脏B超

j***f · 发表于 2015-4-30 22:39

以治慢性乙肝引起腹泻和补肾为主，进行治疗。

旧**迹 · 发表于 2015-5-16 22:21

大家说说该患者是否有透析指征？

s****g · 发表于 2015-5-16 22:55

我觉得是肠癌或者是结核性结肠炎。

l*l · 发表于 2015-5-16 23:43

可能是多发性肾囊肿（会不会是多囊肾？有没有肝囊肿？）引起的肾功能不全。本人以为还没到尿毒症期，还没到透析的指征吧。

赤***9 · 发表于 2015-7-9 10:40

甲亢，VIP，胰源性腹泻，肠易激综合征，寄生虫待排，继续完善相关检查如肠镜，腹部CT等相关检查，请他科会诊

旧**迹 · 发表于 2015-7-10 21:47

这个病人，完善了腹部彩超及ct及上消化道造影，诊断慢性乙肝，肝硬化，腹水，食管胃底静脉曲张，乙肝相关性肾炎？肾功能不全，代谢性酸中毒，高钾血症。后来转北京继续治疗。

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