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本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-3-4 17:42 编辑
资料来源:望京网——学术交流
一般资料:患者,男性,37岁,工人。
主诉:右上腹痛痛3天,伴眩晕、呕吐5小时。
现病史:3天前因进食鸡蛋后感右上腹痛痛。在当地医院做B超及血、尿常规等检查后诊断为“急性结石性胆囊炎”,给予静脉滴注“氨芐青霉素”(6g/d,分两次滴注)和0.5%的“甲硝唑”(200m1/d,分两次静脉滴注)联合抗感染,以及肌注“阿托品”解痉等治疗3天后,上述症状明显好转。5小时前因自觉头昏、眩晕、站立行走困难,伴有恶心、呕吐而转人我院。患病期间无头痛及耳鸣。
既往史:既往无类似症状发作,亦无高血压病史。
体格检查:体温:36. 4℃,脉搏:86次/min,呼吸:20次/min,血压:120/70mmHg。急性病容,神志清楚,精神萎靡,走路摇晃,呈醉汉步态。皮肤无出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大。双侧眼裂等大,双眼球无震颤,双侧瞳孔圆形等大,直径2 . 5mm,光反射敏感,巩膜无黄染。双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,唇无发组,伸舌居中。颈软,气管居中,颈静脉无怒张。胸廓对称,双肺呼吸活动不受限,呼吸音稍粗糙,未闻及干、湿性啰音。心界不大,心律86次/min,节律整齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,上腹剑突下偏右压痛明显,无反跳痛及腹肌紧张,Murphy征(+),余腹部无压痛,肝、脾不大,双肾区无叩痛,移动性浊音(一),肠鸣音4次/min。**及外生殖器检查无异常。双下肢无水肿,双膝反射正常。四肢肌力、肌张力及深浅感觉均正常,指鼻试验、昂白试验、跟膝胫试验均为阳性,巴彬斯基征(一)。
实验室检查:血常规:Hb126g/L, RBC 4.2 x 10e12/L, WBC 15.8 x 10e9/L, N 0.82, L 0.18,血小板151 x10e9/L。尿常规:淡黄色、透明,比重1.018,尿蛋白(一),pH值5.5,尿糖(一),尿酮(一),尿胆红素(一),尿胆原(一),镜检WBC 0一1个/HP。大便常规:黄色、软便,镜检(一)。血清淀粉酶146单位/dl (Somogy:法:正常值80一180单位/dl),尿淀粉酶560单位(Somogy:法:正常值100-1200单位)。肾功能:BUN7.5mmo1 /L, Cr 116umo1/L。血清电解质:钾4. 4mmo1/ L,钠142mmo1/L,氯103 mmol/L,钙2.5 mmol/L。血糖:5.Ommol/L。B超:胆囊多发性结石。心电图:正常。胸部透视:双肺清晰,心影正常。
请讨论以下问题:
1、本例以右上腹痛伴眩晕、恶心呕吐、站立行走困难为主证,应考虑哪些疾病?如何鉴别?
2、初步诊断应考虑哪一疾病?
3、如何处理?
欢迎讨论,一周后公布答案! |
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