【优秀病例展示活动】（转帖）06——右上腹痛痛3天，伴眩晕、呕吐5小时（精彩11楼！）

a****生

资料来源：望京网——学术交流

一般资料：患者，男性，37岁，工人。
主诉：右上腹痛痛3天，伴眩晕、呕吐5小时。
现病史：3天前因进食鸡蛋后感右上腹痛痛。在当地医院做B超及血、尿常规等检查后诊断为“急性结石性胆囊炎”，给予静脉滴注“氨芐青霉素”(6g/d，分两次滴注)和0.5%的“甲硝唑”(200m1/d，分两次静脉滴注)联合抗感染，以及肌注“阿托品”解痉等治疗3天后，上述症状明显好转。5小时前因自觉头昏、眩晕、站立行走困难，伴有恶心、呕吐而转人我院。患病期间无头痛及耳鸣。
既往史：既往无类似症状发作，亦无高血压病史。
体格检查：体温:36. 4℃，脉搏:86次/min，呼吸:20次/min，血压:120/70mmHg。急性病容，神志清楚，精神萎靡，走路摇晃，呈醉汉步态。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。双侧眼裂等大，双眼球无震颤，双侧瞳孔圆形等大，直径2 . 5mm，光反射敏感，巩膜无黄染。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，唇无发组，伸舌居中。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸活动不受限，呼吸音稍粗糙，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心律86次/min，节律整齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹剑突下偏右压痛明显，无反跳痛及腹肌紧张，Murphy征(+)，余腹部无压痛，肝、脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音(一)，肠鸣音4次/min。**及外生殖器检查无异常。双下肢无水肿，双膝反射正常。四肢肌力、肌张力及深浅感觉均正常，指鼻试验、昂白试验、跟膝胫试验均为阳性，巴彬斯基征(一)。
实验室检查：血常规:Hb126g/L, RBC 4.2 x 10ｅ12/L, WBC 15.8 x 10ｅ9/L, N 0.82, L 0.18，血小板151 x10ｅ9/L。尿常规:淡黄色、透明，比重1.018，尿蛋白(一),pH值5.5，尿糖(一)，尿酮(一)，尿胆红素(一)，尿胆原(一)，镜检WBC 0一1个/HP。大便常规:黄色、软便，镜检(一)。血清淀粉酶146单位/dl (Somogy:法:正常值80一180单位/dl)，尿淀粉酶560单位(Somogy:法:正常值100-1200单位)。肾功能:BUN7.5mmo1　/L, Cr 116ｕmo1/L。血清电解质:钾4. 4mmo1/ L,钠142mmo1/L,氯103 mmol/L,钙2.5 mmol/L。血糖:5.Ommol/L。B超:胆囊多发性结石。心电图:正常。胸部透视:双肺清晰，心影正常。
请讨论以下问题：
          1、本例以右上腹痛伴眩晕、恶心呕吐、站立行走困难为主证，应考虑哪些疾病？如何鉴别？
　　　2、初步诊断应考虑哪一疾病？
　　　3、如何处理？

欢迎讨论，一周后公布答案！

D***x

是不是要问问病人五小时前吃了什么？前期应该是胆囊炎或者胆管炎，后来出现共济失调等小脑功能受损症状，是不是吃了什么东西或者是不是喝酒了？

听老师指导

x****2

考虑存在肝性脑病，辅助检查：血氨、肝功能、脑电图

冷*

病例特点:
1、男性，37岁，工人。
2、右上腹疼痛3天，伴眩晕、呕吐5小时。
患病期间无头痛及耳鸣。既往无类似症状发作。
精神萎靡，走路摇晃，呈醉汉步态。四肢肌力、肌张力及深浅感觉均正常，墨氏征阳性。指鼻试验、昂白试验、跟膝胫试验均为阳性。实验室检查:血象及中性高，超声示:胆囊炎、胆结石。

试分析:
该病人胆囊炎、胆结石的诊断确诊无疑，但伴随的小脑共济失调症状明确而诡异，重中之重在于它。
1、自觉头昏、眩晕、站立行走困难，伴有恶心、呕吐。从字面上看，先眩晕后呕吐，且眩晕症状还可能持续存在，应往眩晕症考虑（而非胃肠的呕吐致眩晕），体检的阳性结果也更充分说明了这一点一一小脑共济失调问题。
分析共济失调原因，分为两个大方面:
一、局部性。年轻人，有呕吐，要考虑呕吐下的小脑出血。这个是重症，必须CT明确或排除；而年轻人基本不考虑梗塞；
二、脑外因素。1、颈性，无既往史，基本不考虑；2、脑动脉硬化，第一，年纪轻；第二，无其它部位硬化表现，也不考虑。3、心源性，胆结石可致胆心综合征，在此基础上诱发心梗，致心排血量下降，导致脑部持续症状。按理说也有可能，但不支持点众多:a、心律不慢，血压不低，心电图正常；b、心梗致脑部问题，应该是全脑整体缺血缺氧症状，不应该独独影响小脑，除非是小脑局部有原发问题，本次疾病对它形成了二次伤害。局部硬化前面已述可能性不大，会不会是肿瘤？待排除吧。
别的实在想不出来。查心肌酶，头颅CT检查。

a****生

DrLxx 发表于 2015-2-27 22:23
是不是要问问病人五小时前吃了什么？前期应该是胆囊炎或者胆管炎，后来出现共济失调等小脑功能受损症状，是 ...

患者吃过鸡蛋，并未饮酒。多谢您的关注！

a****生

xuriyanjing22 发表于 2015-2-27 23:30
考虑存在肝性脑病，辅助检查：血氨、肝功能、脑电图

如果考虑肝性脑病的话，临床上根据肝性脑病发生发展的急缓常分为急性型和慢性型。尚有肝脑变性型、肝脑脊髓病和亚临床肝性脑病等特殊类型。其中慢性型、肝脑脊髓型不予考虑；急性型：是由于急性或亚急性重型病毒性肝炎或药物、毒物等造成的暴发性肝衰竭所致的肝性脑病。又称为内源性肝性脑病或非氨性肝性脑病。常无诱因，起病急骤，病程短，前驱期短或无，病人常于短期内急剧进入昏迷，消化道及全身症状明显。体征：早期肝脏可肿大，触、压、叩痛，逐渐肝脏浊音界缩小，多无门脉高压表现，扑翼震颤偶见。化验肝功黄疸明显上升，转氨酶可有明显增高，严重者可出现酶胆分离，凝血酶原时间延长，血胆固醇降低。本型病情危重，预后极差，病死率极高，与本例的发展过程与病况明显不符，似可排除；肝脑变性型：系由于自发性或门体分流术后病人，肠源性毒性物质不断分流至体循环，反复作用于中枢神经系统，引起神经细胞变性，临床上出现思维迟钝，记忆减退，神志异常，动作呆板或共济失调，但无意识障碍。又称为获得性肝脑变性。本例虽有共济失调表现，虽有自发性诱因，其他症状缺如，且无门体分流术史，不好考虑；亚临床肝性脑病：系近年来研究提出的，此型病人临床上常无任何肝性脑病表现，能胜任一般工作，常规检查也无明显异常，只是在完成常规精神运动试验(如绘图或数字连接)时其能力受损。由于患者大脑萎缩、脑血流减少，其智力检测(尤其是操作能力)和脑诱发电位异常，也有人认为此型可能为肝性脑病的亚临床期，随着肝病的加重，可能发展为慢性型肝性脑病。本例既往病史未提供肝病资料，系列检查似乎病变在小脑而非肝脏，可以排除。
以上分析仅供参考，多谢您的关注与讨论！

a****生

患者腹痛3天，已经明确诊断，症状有增无减，哪儿出了问题？
病程节外生枝，诊断带来麻烦，借问路过医友，谁能说出谜底？

龙*手

根据病史，实验室检查分析，眩晕综合症的可能性较大，拍个颈椎片看看是否有骨质增生压迫血管，引起脑部血供下降。

a****生

龙抄手 发表于 2015-2-28 13:00
根据病史，实验室检查分析，眩晕综合症的可能性较大，拍个颈椎片看看是否有骨质增生压迫血管，引起脑部血供 ...

患者既往无类似发作史，症状出现于病程中，这个年龄也可有颈椎病可能，但就本例来说，不会只发生于病程之中吧？

a****生

续写精彩：
患者腹痛3天，已经明确诊断，症状有增无减，哪儿出了问题？
公布答案之先，请看临床思路分析与入院后的处理：（患者入院后第一次查房时的讨论）
第1次查房(入院后第1天)
　　住院医师:汇报病历如上。
　　主治医师:患者病史特点有:①中年男性，突发上腹疼痛3天，伴有眩晕、呕吐5小时入院;②剑突下偏右有明显压痛，Murphy征(+);③外周血白细胞总数和中性分类均明显增高;.B超提示胆囊多发结石;⑤胸部透视、心电图及血、尿淀粉酶检查均正常;⑥近5小时来出现眩晕、恶心、干呕，站立行走困难，有共济失调的体征。
　　根据上述特点，可明确诊断为急性结石性胆囊炎。但用结石性胆囊炎则不能解释患者的共济失调表现，务必要考虑有下列疾病的可能:
　　(1)急性小脑共济失调症:该病是继发于多种感染性急性小脑性共济失调、粗大震颤和眼球异常运动。该病约有半数以上发生在上呼吸道感染、胃肠道感染、脊髓灰质炎、麻疹、风疹等之后，突然出现小脑性共济失调步态，严重时行走站立均不能。但该病主要发生在少年儿童，故还有待于临床做进一步观察明确诊断。
　　(2)先天性疾病:先天性疾病所致的共济失调，其症状多在自幼或青年时发生，并呈进行性发展。本例患者不符合这类疾病的恃点，自然可以排除。
　　(3)亚急性小脑变性:该病是癌性非转移性神经疾病中较常见的一种。原发癌最常见的是支气管肺癌，其次是卵巢癌。患者没有咳嗽、咯血、消瘦等病史，胸部透视无异常，故可能性不大。有必要做胸胸部X线摄片检查进一步排除。
　　(4)血管性疾病:血管性疾病所致的共济失调多为小脑性与前庭性，大部分为急性或复发性，较多见于椎一基底动脉系统的短暂性脑缺血发作。患者没有明显动脉硬化的表现，也没有短暂性脑缺血发作的病史，因此该病的可能性不大。有必要做脑血流图检查进一步排除。
　　(5)占位性疾病:可为小脑性、前庭性或混合性，共济失调大多缓慢发生和逐渐加重。患者虽然平时没有相应的症状，但作为小脑共济失调要考虑小脑占位性疾病的可能性。有必要做头颅CT检查明确诊断。
　　治疗:院外用氨芐青霉素和甲硝唑联合抗感染有效，可继续使用，同时给予解痉止痛、对症治疗。小脑共济失调，待其诊断明确后再做进一步处理。
注：查房讨论内容来源：望京网

阿**哥

该患者诊断明确，而症状有增无减，应考虑药物不良反应因素。该患者院外、入院后均使用甲硝唑注射液，考虑是否为甲硝唑注射液所致的中枢神经系统症状。（甲硝唑静脉给药的不良反应，最严重的为癫痫发作和周围神经病变，后者主要表现为肢端麻木和感觉异常，其他常见的不良反应有①胃肠道症状，恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、口腔金属味；②可逆性粒细胞减少；③红斑疹、荨麻疹；④中枢神经系统症状，如头痛、眩晕、晕厥、共济失调和精神错乱；⑤局部反应如血栓性静脉炎等）

z****7

难道是斑竹说的药物不良反应

a****生

病程节外生枝，诊断带来麻烦，看过战友分析，公布原文谜底！
第2次查房(入院后第3天)
　　主治医师:患者入院后，进一步做了头颅CT、胸部X线片和脑血流图检查，均未发现异常。经对症治疗后，其共济失调症状依然没有明显的好转，甚至还有加重的趋势。特请主任查房明确小脑共济失调的原因和下一步治疗方案。
　　主任医师:同意治疗组对小脑性共济失调的分析。刚才仔细检查了患者，确实有小脑性共济失调的表现，但现有的辅助检查资料均不支持治疗组所分析的一些疾病。怎样来解释患者的小脑性共济失调呢?有一点不知大家是否注意到，本例患者的小脑共济失调表现是在治疗急性胆囊炎的过程中发生的，此前从没有类似症状。如果患者在入院数天后新出现的症状，或经过数天的积极治疗后其症状反而较入院时加重者，在排除疾病本身恶化和同时合并有其他疾病以后，通常要考虑是由医源性因素造成的，故应该仔细检查所有的医嘱。刚才查看了入院后的用药医嘱，结合院外的用药情况，用药时间最长的就是氨芐青霉素和甲硝唑(共6天)。两者均为常用药，氨芐青霉素引起共济失调在临床上尚未见到报道，而甲硝唑引起小脑性共济失调在临床上已有报道，并越来越受到临床的关注。因此，本例患者共济失调的原因，应高度怀疑与甲硝唑有关。
　　为明确是否由该药物引起，可以通过停用甲硝唑后严密观察病情。若小脑共济失调的症状明显缓解，则诊断可以成立。
住院医师:请问主任，甲硝唑引起共济失调的机理是什么?
主任医师:甲硝唑的副作用：15~30%病例出现不良反应，以消化道反应最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；神经系统症状有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。少数病例发生荨麻疹、潮红、瘙痒、膀胱炎、排尿困难、口中金属味及白细胞减少等，均属可逆性，停药后自行恢复。
有学者认为，甲硝唑的毒副作用随疗程、用药剂量和给药途径不同而异。注射液未经稀释不可静滴，稀释0.2%-0.5%的药液也必须缓慢静脉滴注，滴速应小于2.5m1/min。而我们的医嘱是0.5%的甲硝哇100m1于20分钟内滴完，滴速5m1/min ，是常用滴速的两倍。刚才认真询问了执行护士每次输甲硝唑是多少时间滴完，执行护士回答是严格按医嘱执行的。显然，入院后甲硝唑的滴速过快，可能是本例患者发生小脑共济失调或使其症状加重的主要原因。
　　治疗:停用甲硝唑。
　　后记
　　停用甲硝唑后两天，患者恶心、头昏、眩晕症状消失，4天后站立行走自如。
　　体会
　　(1)在临床使用甲硝唑的过程中，若出现眩晕、恶心和行走站立困难时，要想到有甲硝唑引起小脑共济失调的可能。这应引起临床医师高度重视。
　　(2)在静脉滴注甲硝唑的过程中，滴速不宜超过2.5m1/min.
　　(3)患者在住院正规治疗数天后，新出现的症状或症状较入院时明显加重时，在排除疾病本身恶化和同时合并有其他疾病以后，都应考虑医源性因素。
资料来源：望京网

a****生

小结：临床思维中的“黑匣子”——药源性疾病
本例患者诊断明确，而症状有增无减，常规思维多考虑患者合并症或该病病程进展。给临床诊断带来巨大的困惑！接诊医师往往首先想到的是进行辅助检查去印证新发症状，在转了一大圈后才发现所选择的检查无助于诊断，这才考虑其他原因。主要原因是没有打破原来的思维定势，缺乏对新的症状的深入了解。事实上，临床新症状的出现，除原来疾病进展或继发其它并发症外，有合并症偶发因素存在，也有原来治疗方案中药物不当诱发的医源性疾病或药源性疾病的可能。在这方面，往往成为思维“黑匣子”。应该加强对这块思维短板的认识，从而***“黑匣子”，达到诊断与治疗的最终目的。
任何药物的作用都有两重性，特别是现在常用药中许多是化学合成的，既有对人体疾病的治疗作用，又有对人体造成损伤的副作用。因此，如果用药不当，这种副作用发生率就会不断上升，从而导致人体新的疾病，这就是所谓的“药源性疾病”。作为全科医生，应该了解这方面的信息，转载本例资料，旨在提高我们的医学认知水平，在接受诊治的措施和服用药物时，要弄清楚性质、目的、要求和注意事项，做到仔细核对，心中有数，努力趋利避害，防止意外；在诊断过程中，要警惕药物可能是致病的因子，参与发病，应及时排除药物的危害。用药过程中要严密观察药物反应。以便及时剂量或调换治疗药物。一旦发生则需要准确诊断及时处理，以保证病人的生命安全。

z****7

谢谢老师提供的病例，学习到很多知识