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本帖最后由 别看资料 于 2012-10-5 12:02 编辑
新生儿化脓性脑膜炎
新生儿化脓性脑膜炎是指出生后4周内化脓菌引起的脑膜炎症。
[诊断程序]
步骤一 是不是新生儿化脓性脑膜炎→重要疑诊线索
精神食欲欠佳、哭声减弱、面色不好、体温异常,神萎、嗜睡、易激惹等神志异常的表现,惊厥。双眼凝视、眼球震颤或斜视、前囟紧张、饱满,颅缝增宽。
步骤二 能不能不是新生儿化脓性脑膜炎引起的神经系统改变→排除线索
新生儿病毒性脑炎:起病稍缓于化脑,全身感染中毒症状轻。脑脊液外观多清亮,白细胞轻中度升高,以淋巴细胞为主,糖含量正常,蛋白质轻度升高或正常。
先天性弓形虫感染:主要表现为持续的脑脊液异常、脑膜脑炎、惊厥、弥漫性颅内钙化、脑积水等。确诊依赖血清学检查,检测弓形虫循环抗原(TCA)和特异性IgM和IgG抗体来确诊
步骤三 确诊的重要依据
脑脊液细菌培养检出致病菌或脑脊液沉渣涂片找到致病菌
↓
确诊的其他证据
脑脊液特点:外观混浊,压力增高;白细胞总数明显增高,以中性粒细胞为主;糖含量明显降低,蛋白质明显增高
↓
确诊新生儿化脓性脑膜炎
步骤四 临床评估
硬膜下积液 约10-30%的化脓性脑膜炎患儿出现硬膜下积液,但其中85-90%的患儿可无明显症状,1岁以内的婴儿及流感嗜血杆菌和肺炎双球菌脑膜炎较多见。硬膜下积液多在化脑起病后数日内发生,其临床特征是:1化脑在积极治疗过程中体温不降,或热退数日后复生;2病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍,或叩诊有破壶音等。怀疑硬膜下积液时可作颅骨透照以协助诊断,该方法简便、可靠,其次是颅脑B超,必要时作CT或 MRI检查;经前囟硬膜下穿刺可明确诊断。正常小儿硬膜下腔液体小于2毫升,蛋白定量在0.4/升以下。并发硬膜下积液时,液体量增多,蛋白含量增加,并偶可呈脓性,涂片可找到细菌。
脑室管膜炎 致病菌经血型播散、脉络膜裂隙直接蔓延或经脑脊液逆行感染等均可引起脑室管膜炎。临床多见于诊断治疗不及时的革兰氏阴性杆菌引起的新生儿或小婴儿脑膜炎。一旦发生则病情较重,患儿发热持续不退、频繁惊厥、甚至出现呼吸衰竭。临床治疗效果常不满意,查体前囟饱满,CT扫描显示脑室扩大。高度怀疑脑室管膜炎时可行侧脑室穿刺,如果脑脊液白细胞数>50*106/ L,糖<1.6mmol/L.蛋白>0.4g/ L,或细菌学检查阳性,即可确诊。
[治疗程序]
一般治疗 早期严格限制液体量,输新鲜血浆、静脉注射免疫球蛋白加强支持疗法。
抗菌治疗 尽量选用最大剂量易通过血脑屏障的药物。对病原不明的脑膜炎,可采用头孢呋辛(西力欣)或头孢噻 加耐酶青霉素,铜绿假单胞菌不能除外时,则后者加头孢他啶。病原明确的脑膜炎可参考药敏结合临床用药。
对症治疗 1. 抗惊厥 非低血糖、低血钙、低血钠所致惊厥用苯**钠10~30mg/kg静注或肌注,维持量5mg/kg.d。
2.降颅压 颅内压增高明显时可用甘露醇静注,也可用速尿。
激素治疗 肾上腺皮质激素能降低颅内压、控制脑水肿、减少炎症渗出、防止粘连与堵
塞,但激素有降低细胞免疫功能,导致其它病原体易感性增加,导致感染
加重等副作用。一般病例可不必使用,但中毒症状重、高热脑水肿、休克
等可用**。
〔临床经验与注意事项〕
1.新生儿化脓性脑膜炎病原菌不同于其他年龄,临床表现很不典型,颅内压增高出现较晚,又缺乏脑膜**征,故早期诊断困难。幸存者常可留有失听,失明,癫痫,脑积水,智力和或运动障碍等后遗症。因此主张对怀疑新生儿化脓性脑膜炎的病儿常规作脑脊液检查以免误诊。
2.新生儿败血症时合并化脓性脑膜炎的机率较高,应放宽脑脊液检查的指征。反之,有化脑或其他化脓性炎症时,应及时做血培养。
3. 新生儿化脓性脑膜炎预后与病原的种类、发病日龄、出生体重、机体的防御功能、病情严重程度、治疗早晚、并发症有无而异。大肠杆菌、葡萄球菌感染,出生2周内发病,出生体重小于2500克,病情重,诊治晚者预后差。
考核贴
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