【病例讨论】肝脏包虫病的诊治。

铭*雨

这个病例诊断比较简单，大家对手术方式有没有新的见解？

病史：患者女性，37岁，维吾尔族，农民，1996年曾经患过右肝包虫病，行肝包虫内囊摘除术+胆囊切除术。近1年开始出现右上腹胀痛不适，无恶心呕吐，无呕血和黑便，无皮肤及巩膜黄染，无其他症状。

查体：肝脏增大，无其他体征。

辅助检查：

1.血常规：WBC 5.26X10*9/L,  RBC  3.87X10*12/L,  HGB  134 g/L,  HCT  35.4%, PLT  121X10*9/L   NEUT  49.5%

2.粪常规：正常

3.尿常规：胆红素（＋＋），BLO（＋＋＋）

4.免疫：HBsAg（－）,HBcAb（－）,HBsAb（－）,HBeAg（－）,HBeAb(－),甲肝IgM抗体（－），抗－HBC－IgM(－)，丙肝抗体（＋），戊肝IgM抗体（－），艾滋病毒抗体（－）。

5.生化检查：
项目                   测定值                  单位                      参考范围                       
总胆红素             27.4                       umol/L                    5.0～21.0                 
直接胆红素          8.8                        umol/L                      0～5.6                  
间接胆红素          18.6                      umol/L                      0～22.0                  
谷草转氨酶        57.00                         IU/L                    8.0～40.0                     
谷丙转氨酶        95.00                         IU/L                    5.0～40.0                     
谷氨酰转肽酶     19.00                        IU/L                    8.0～55.0                       
碱性磷酸酶         75.00                        IU/L                  34.0～104.0                  
总蛋白                 66                           g/L                    60.0～84.0
白蛋白                 34.2                           g/L                    35.0～54.0                     
球蛋白                 31.8                          g/L                    20.0～35.0                           
尿素氮                 3.1                       mmol/L                      3.1～7.4                       
肌酐                    67.0                        umol/L                   40.0～135.0
二氧化碳             21.5                     mmol/L                   20.1～29.0
葡萄糖                4.27                      mmol/L                     3.7～6.1           

6.B超：肝内混合性占位

7.  CT检查 见下图。

讨论：
1、肝包虫诊断的依据？
2、鉴别诊断。
3、如何选择手术方式，对手术方式有没有新的见解？

[ 本帖最后由 铭铭雨 于 2006-11-12 15:51 编辑 ]

l****n

肝包虫诊断的依据：1 维吾尔族，农民；2 曾经患过右肝包虫病；3查体：肝脏增大；4 CT见肝低密度影，边界清楚，有完整的较厚的包膜，可见小的囊内囊。病变穿破肝内胆管？5病理：外囊壁为纤维组织，内囊是半透明的角质层，符合肝包虫病的病理
尿常规：胆红素（＋＋），BLO（＋＋＋）；肝功异常；可能是穿破胆管和压迫胆管造成梗阻所致

鉴别诊断：肝囊肿；肝血管瘤；肝癌。
治疗：手术治疗是主要方法
次病例我想可以考虑用大网膜填涉或囊肿空肠R——Y吻合

m****y

免疫检查里丙肝抗体呈阳性代表了什么呢？

铭*雨

这个患者为肝包虫复发病例，肝右叶叫小的那个是1996年手术后的残腔，并出现复发，手术中证实有许多子囊、孙囊。大的那个为一个大的包虫内囊。

手术方式：
1、大的那个作了包虫外囊大部部剥除术+内囊摘除术。因为包虫外囊侵犯了门静脉，不能完全剥除外囊，将内囊摘除了。
2、肝右叶叫小的那个作了内囊摘除术。
3、手术中用了20％氯化钠进行杀虫治疗。

[ 本帖最后由 铭铭雨 于 2006-11-14 23:45 编辑 ]

z****g

呵呵，做的不错。
此患者从CT上看位于肝脏第Ⅳ段，内有子囊。包虫内侧可见一钙化的包虫残腔。手术标本看，切除完整。
肝包虫的诊断：
首先重要的是有无牧区生活史及犬接触史。
其次是行肝脏的影像学检查，如B超、CT。一般包虫内有子囊。如内囊破裂可以有典型的水上浮莲征。但有时单囊包虫和肝囊肿也不易鉴别。
第3、卡松尼试验及包虫相关免疫学检查。
治疗上有传统的肝包虫内囊摘除术、肝包虫剥除术、肝包虫切除术、腔镜包虫穿刺抽吸术等等。
肝包虫的手术方式较多，可以看出肯定存在有不尽人意之处。主要术后并发症还是在传统的肝包虫是切开外囊，清除包虫内囊后会存在一个较大的残腔及术后胆漏。这两个问题一直困扰着临床医生。正因为存在这两个问题，所以有许多改良术式，这也都根这两个并发症有关。
术后大的残腔无法塌陷闭合，加上术后胆汁漏，术后引流时间延长，极易残腔感染，延长恢复时间。
就这两个问题，先前的处理方法：
1、是袋型缝合外囊，使残腔塌陷。
2、大网膜添塞残腔。
3、后来发展为切除外囊，敞开残腔，但要求无胆漏。
4、目前最新进展是肝包虫外囊剥除术及肝包虫切除术，此两个术式可以解决肝包虫术后的残腔及胆漏，加快患者恢复时间，由于未打开包虫外囊，使复发减少。
但肝包虫外囊剥除术及肝包虫切除术手术要求较高，一般市级以上医院开展较多。对于特别巨大、中肝叶包虫，复发包虫，肝顶包虫与膈肌粘连着一般不适宜此两种术式。目前有改良术式，切开肝包虫外囊，清除内囊后尽量切除包虫外囊后，减小残腔面积，并大网膜添塞覆盖，可以降低手术难度。

我们也做了不少，有精美图片，但图片太大，不会压缩及上船。很是遗憾，有空多交流。:)