【优秀病例展示活动】（转帖）04——反复呼吸困难、胸闷、心悸伴濒死感（答案公布！）

a****生

来源：望京网

         一般资料：男性，47岁，农民。
    主诉：反复呼吸困难伴胸闷、心悸及濒死感4年。
现病史：4年前、1年前和数月前均出现咳嗽、流涕等轻微的上呼吸道症状后突然呼吸困难、心悸、胸闷，以致有濒死感恐惧感，后到医院进行急救。之后患者一直担心上呼吸道感染或呼吸道过敏症状诱发上述症状。此次因“流涕4天，咳嗽伴咽痒2天”, 患者担心还会有类似呼吸困难的情况发生，要求进行胸片等检查来诊。病程中无发热，无呼吸困难，无胸痛及其它不适。发病期间，患者曾到当地医院就诊，医生予以“孟鲁司特钠10mg qd、克拉霉素500mg qd、**120mg prn 、氯雷他定10mg dq、**10mg tid共3天，然后改为bid ，3天后改为qd，沙丁胺醇 吸入prn”药物。
    既往史：曾被诊断过哮喘，但有一次发作就诊时，在查体、肺功能和其它较全面的辅助检查均未见明显异常。否认药物过敏史。
    个人史：吸烟，10～20支∕d，不饮酒。
    家族史：父母健康，非近亲结婚，家族成员中否认传染病及家族性遗传病病史。家族成员中无类似疾病发作史。
    查体：T 36℃  P 70次∕分  R 16次∕分  Bp 130∕80mmHg神情语利，表情自然，咽无充血，双扁桃体无肿大，心肺（-），腹软，肝脾未及肿大。双下肢无水肿。
    辅助检查：血常规：WBC10.7×109∕L  N 87.0%  L 7.7%   Hb160g∕L  PLT330×109∕L   胸片示：未见明显异常。
    病情进展：1天后，患者以“10分钟前咳嗽后持续出现窒息感2-3分钟”为主诉急诊。患者诉10分钟前在咳嗽后突然出现呼吸困难加重，使用沙丁胺醇气雾剂2喷，但症状未见缓解，数分钟内出现胸闷、心悸和窒息感及濒死恐惧感，持续2-3分。而后患者应用***0.25mg（曾有医生建议患者，如有类似发作，可以应用***0.25mg），自觉症状好转，仍偶有咳嗽、流涕症状，但较前好转。无发热，无呼吸困难，无胸痛及其它不适。
    查体：T 36℃  P 94次∕分  R 18次∕分  Bp 130∕80mmHg 神情语利，表情稍焦虑紧张，口唇无发绀，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，心肺(-),腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，双下肢无水肿。
  请讨论以下问题：  
    1、本例的诊断是什么？
    2、如何处理？
    为了给大家留出思考空间，一周后公布答案，欢迎讨论！

杨****习

患者中年男性，有吸烟史，因反复呼吸困难伴胸闷、心悸及濒死感4年入院，诊断：1、心肌梗死？；2、上呼吸道感染。完善心电图，心脏彩超，心肌损伤标记物等相关检查，卧床休息，心电监护，吸氧，阿司匹林75mgqd

冷*

病例特点:
1、男性，47岁，农民。
2、反复、发作性呼吸困难伴胸闷、心悸及濒死感4年，咳嗽、流涕等轻微的上呼吸道症状为明确诱因。在反复病程中形成恐惧效应。
3、曾经一次发作中而无异常发作，但没留下心律、呼吸、血压等体征资料。最及时的一次体检在发作后不久，但体检心肺无异常，唯心律较正常为快。

分析特点:
1、发作性，突发突止；
2、咳嗽和/或流涕为明显诱因；
3、数分钟完全恢复；
4、按支哮治疗似乎无效，服精神性药物似乎有效（注，数分钟***尚未发挥作用）。

根据发作性可以排除很多疾病。老办法，先考虑器质性问题，最后再考虑心因性。
一、支哮。本病有考虑支气管哮喘的必要条件，发作性，立发立止，恢复完全，且每次都有类似上感的诱因或先驱症状；应该重点考虑，但从发作形式及持续时间上总感觉让人不放心这个诊断；还是从别的方面进一步找一找原因吧；
二、鼻后滴漏综合征。咳嗽、流涕、咽痒，之后迅速出现类似支哮症状。符合该诊断的要件，应该重要排查。但四年内发作三次，似乎少了一些；
三、心源性。最主要考虑心律失常。症状中有心悸、胸闷、濒死感等，加之发作后心律较正常为高。考虑这种立发立止的阵发性或曰发作性心律失常类疾病理由较充分。但也有两个问题待解决。第一，咳嗽在这里面扮演什么角色，始动因素（没怎么听说过）？伴随症状（也不常见）？第二，原发性？继发性？
而提到心脏的电生理，不能不令人联想到心脏的神经传导，这里面，交感神经就是最为突出，也最靠近答案的一个方面。翻阅这方面资料，交感型颈椎病可出现眼耳鼻咽部症状，心血管症状。
所以，冷丁大胆推测一下:交感神经型颈椎病。
而癔症的诊断则有赖于上述疾病的排除。

c****3

考虑食道反流

h****g

1 上呼吸道感染 2  癔症

三***华

病例特点：
    1、男性，47岁，农民；
    2、反复呼吸困难伴胸闷、心悸及濒死感4年。每次发作前均出现咳嗽、流涕等轻微的上呼吸道症状后突然呼吸困难、心悸、胸闷，以致有濒死感恐惧感；
   3、发作是使用沙丁胺醇不能缓解，使用***后明显缓解。
分析：在完善心电图、心超和心肌标志物的基础上，进行胸片、头颅CT检查排除器质性疾病。按照病情表现倾向考虑为癔症。

a****生

公布答案：惊恐障碍。
病例讨论结果
初步诊断：(1)咳嗽待查？（过敏反应？上呼吸道感染？）；（2）呼吸困难待查？(考虑惊恐障碍)
处理意见：
1.继续目前治疗方案。
2.氯硝基安定 1mg bid 口服2-5天。
3.向患者解释病情，考虑惊恐障碍的诊断，告诉患者目前无明显异常。
4.继观病情变化，必要时再次全面体检，并请心理医生会诊。
5.随诊。

一、惊恐障碍又称惊恐发作，发病率为1%-5%,表现为反复突然自发无法预料的惊恐发作（急性焦虑症），通常在10分钟内达到高峰。发作频率可以从1天数次至1年数次。惊恐发作的诱因如下：事故、创伤、疾病、人际冲突，使用**或某些药物（如**），以及特殊的环境（如广场、商店等）。
典型表现1、惊恐发作典型的表现是，患者正在进行日常活动，如看书、进食、散步等突然感到心悸好像心脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、胸前有压迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，好像将死去，或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。有的出现过度唤气、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白，步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等植物神经过度兴奋症状，以及运动性不安。此种发作历时很短，一般5-20分钟，很少超过一小时。症状可自行缓解，或以哈欠、排尿、入睡而结束发作。
2、预期焦虑大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期，常担心再次发病，因而惴惴不安，也可出现一些植物神经活动亢进的症状担心发病时得不到帮助。
3、求助和回避行为惊恐发作时，由于强烈的恐惧感，患者难以忍受，常立即要求给予紧急帮助。在发作的间歇期，60%的患者由于担心发病时得不到帮助，因而主动回避一些活动，如不愿单独出门，不愿到人多热闹的场所，不愿乘车旅行等，或出门时要他人陪伴；即继发广场恐怖症。
治疗：
1.早期治疗在处理初次的惊恐发作时，应向患者说明由焦虑导致的躯体症状貌似可怕，其实是无害的，并解释患者的“担心失去自我控制或死去”想法是焦虑导致的认知障碍。
2.药物治疗可选用以下药物：三环类抗抑郁剂：如丙米嗪、苯二氮卓类（如***、氯硝安定、**）。
3.心理治疗。
二、全科医生有必要了解惊恐障碍的相关医学知识
因为惊恐障碍的患者多以躯体不适为主诉就诊，具有关资料显示，临床工作中约70%的惊恐障碍患者不能被确诊，更不要说被转诊到精神科医生那里会诊了。所以，作为全科医生应该更全面、综合地分析患者。本文患者应用**或激素类药物一旦过量应用就用可能引起精神异常，但既往未用这些药物是就有类似症状发作，且此次用药为常规量，但仍需要考虑上述药物应用时是否存在个体差异性，必要时在病情允许时可考虑停药观察。患者此次发作后无呼吸道梗阻体征，心肺未见明显异常，但仍需排除器质性躯体疾病（如阵发性室上速、心肌缺血、哮喘发作）,但此患者发作时未能及时就诊以排除上述诊断。但由于患者既往病史和实验室检查结果与此次发病临床表现均不支持上述诊断，且有医生经全面临床检查后也诊断其为惊恐障碍，故考虑惊恐障碍可能性大，并建议继续观察病情变化，必要时心理治疗。
三、WHO定义的健康是指身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或者不虚弱。
作为全科医生，在诊治患者时，不仅要对器质性疾病患者的自觉不适有深刻的认识，也要对功能性心理、精神疾病患者的自觉不适有充分的敏感性。对于有些功能性疾病患者，治疗时可能仅仅需要医生的安慰和非药物治疗的建议，而并非药物治疗。同时，作为全科医生，也要认识到某些心理精神疾病患者是可能以精神症状或以躯体症状为主诉来就诊的，及时发现此类患者，并在合适的时间转诊，全面做好健康的“守门人”。
来源：望京网

a****生

小结：医生下笔千斤重
患者心中有点不适，就觉得大病将至。每次就诊非得将检查普查一遍，哪怕多次重复检查才放宽心。将希望寄托在辅查上，真应了那句“疑心生暗鬼”了。
医生下笔千斤重，不管病重与病轻。本案例如果不是患者一次次重复急诊，医者被患者一次次夸大的病情所困扰，一次次复查结果无功而返，又怎能想到的不是器质性疾病而是心理性疾病呢？医者用“赏其奇析其疑”来对患者“疑心生暗鬼”，一经确定了思路，邀请专科医师会诊自然水到渠成！最终确立了诊断，将患者从极度的惊恐中解救出来。
作为全科医生，在诊治患者时，不仅要对器质性疾病患者的自觉不适有深刻的认识，也要对功能性心理、精神疾病患者的自觉不适有充分的敏感性。对于有些功能性疾病患者，治疗时可能仅仅需要医生的安慰和非药物治疗的建议，而并非药物治疗。同时，作为全科医生，也要认识到某些心理精神疾病患者是可能以精神症状或以躯体症状为主诉来就诊的，及时发现此类患者，并在合适的时间转诊或请专科医师会诊，来个奇“案”共“研读”，疑“因”相与析。全面做好健康的“守门人”。

小*2

考虑为意症，心理治疗及抗焦虑药物治疗

k****1

起病急 我首先会考虑心血管系统疾病 而后才考虑精神神经系统疾病