你认为这是什么性质的胸腔积液呢？

x****3

男，74岁，因咳嗽，胸痛10月余加重伴气促天入院。患者于10个月前无明显诱因出现可身，咳痰，呈白色黏液痰，偶有痰中带雪丝，量少，且坐侧胸痛，无寒战，发热，无胧痰，在当地诊所求治（具体治疗不详）疗效不佳，症状无缓解，且于四天前出现气促明显，尤以活动后为甚，伴纳差，乏力头晕等，为求进一步求治来我科住院治疗，门诊X线胸片及B超检查后以“左侧胸腔积液”住院治疗。PE：T 36.5度 P 87次/分 R 25次/分 BP 160/100mmHg 神志清楚，消瘦外观，锁骨上淋巴结未触及肿大，左侧胸廓饱满，左肺语颤减低叩诊呈实音呼吸音消失右肺呼吸音粗糙，心律87次/分，心音稍低钝，节律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢轻度压陷性水肿。血球计算：WBC 5.4 *10^9  RBC 4.10 *10^12 Hbg 127g/l   plt 126*10^9   肝功能： ALT 38U/L AST 54U/L  ALP 74U/L GGT 46U/L  TBIL 19.16 umol/l   审功能无异常，血沉13mm/l

结核抗体弱阳性，CEA〈5ng/l 脱落细胞检查报告：见大量形态规则的小淋巴细胞，未见肿瘤细胞。痰检未找到抗酸杆菌，心电图报告：1.SR 2.T波改变 3.左室高电压

胸部X线报告 左侧第一前肋以下呈大片状致密影，横膈被遮盖，左心缘重叠不清，右肺纹理粗乱，

B超报告：肝区光点增粗，右肝内胆管多发性结石，胰腺回声增强，左侧胸腔积液

肺部CT报告：左侧肺萎缩左侧胸腔内见大量低密度影，右肺野内未见异常密度灶，心影不大，肺门纵隔梢向左侧偏移，胸壁无异常。

胸水常规生化报告：淡黄 无凝块，李凡氏阴性。细胞数 190*10^6/l N 0.35 L0.65 比重1.012 蛋白含量17.15g/l

入院后予以胸穿抽液三次，复查胸片报告：左侧第一肋以下呈现大片均匀致密影，横膈被遮盖，左心缘重叠不清，右肺纹理粗乱，

请问大家来探讨一下这个病例吧。这个患者到底是什么原因引起的胸水，谢谢！！

h***y

我的第一感觉，胰性胸水。

闲**鹤

首先，感谢楼主的病例讨论，同时，希望您能够多发这样的帖子，让我们共同进步。
我的个人意见：
患者李凡氏阴性，故考虑为漏出液，而漏出液的原因长来源于肺脏以外的病变所致。
1、患者心电图所示有心功不全的表现，但是心功不全往往为双侧胸腔积液。
2、肝功能不全引起的胸水多位右侧，且患者肝功改变不明显，没有腹水。
3、楼上的考虑胰腺疾病，有一定道理，慢性胰腺炎患者可以没有腹部症状而出现左侧大量胸腔积液，但是这样的患者有起病较急，胸腔积液为渗出液的特点，不应该是漏出液，可以检测胸水中淀粉酶的浓度，排除此病。

4、我个人倾向为肺栓塞引起的胸腔积液。有30%---50%肺栓塞的患者可以合并胸腔积液，可以是渗出液，也可以是漏出液。胸水中白细胞数为100—500*10^6/l N。肺栓塞的诊断是很容易漏掉的。建议患者做D二聚体检查，若为阳性，可以进一步查肺通气/血流灌注显像。但是由于胸腔积液压破肺组织，可以影响到结果，故应该抽胸水后再作此项检查。

个人意见，不足之处，希望大家提出，我们共同进步！

云**晖

我认为是心功不全所致的胸腔积液，依据：
1  患者为老年人，74岁；
2  心电图报告：1.SR 2.T波改变 3.左室高电压；
3  胸水常规生化报告：淡黄 无凝块，李凡氏阴性。细胞数 190*10^6/l N 0.35 L0.65 比重1.012 蛋白含量17.15g/l，均符合漏出液；
4  血沉13mm/l，正常，脱落细胞检查未见肿瘤细胞。痰检未找到抗酸杆菌，
可以排外结核与肿瘤；
5  下肢轻度压陷性水肿，符合心衰的表现。

这****音

两点：
一，楼主的“脱落细胞检查报告：见大量形态规则的小淋巴细胞，未见肿瘤细胞。”是痰还是胸水？
二，楼上的怀疑肺栓塞，可以作为鉴别诊断。可以查血D二聚体，若为阴性，则有较强的排除意义。若为阳性，不说明一定存在肺栓塞。肺栓塞的诊断除了症状，体征，一般具有危险因素，最常见的为创伤，卧床休息，深静脉血栓，糖尿病，肺部感染，肿瘤等等（危险因素很多，不一一列举了）。诊断肺栓塞的金标准仍然是肺动脉造影。但因其为有创操作，且现在CT技术发展，CTPA（CT肺动脉成像）已有较高的特异性和敏感性，故多采用。还有彩色多普勒对深静脉血栓及心脏，大血管血栓的诊断价值也很高。

这****音

心源性胸水多为双侧胸腔积液，如为单侧则多见于右侧。随着治疗及心功能的改善，积液会减少。不知楼主的病人如何治疗，对治疗的反应如何？

大*石

我也觉得胸腔积液的造成可能跟心功能不全有关，肺栓塞可以通过D二聚体。凝血功能、CT等判断，况且这个患者肺动脉高压症状不明显。我之前收过一个病人，因为左侧大量乳糜样胸腔积液入院，结果确诊是肝癌，而还没有肺转移，结核什么的都没有特殊。现在患者已经做了肝移植，情况还挺好的^_^

留*手

此患者我考虑为左中心型肺癌并胸膜转移。依据如下：
1）老年男性
2）咳痰，偶有痰中带血丝，且坐侧胸痛
3）左侧大量胸水但纵隔仍向左侧移位，表现胸水与纵隔非一致性移位
4）胸水生长速度较快，抽三次水后仍在第三前肋水平
以上看法，请同道参考

x****3

首先谢谢大家给予怎么多的参考意见，
未见肿瘤细胞 是胸水检查，
入院后的治疗，就是完善相相关检查，同时予以抗感染，胸腔穿刺已经有5次了，可胸水还是很多，几次主任查房都认为是结核性（他认为纵隔偏左说明有炎症产生的牵拉），但我们已经给以诊断性抗结核治疗，胸水还是很多，

a****s

抽胸水后或是胸水量减少以后复查肺部CT看看，肺部有无病灶。胸水LDH多少

[ Last edited by abbyxws on 2005-5-21 at 07:34 PM ]

闲**鹤

是可以查一查胸水乳酸脱氢酶，有一定意义。

天*形

谈谈在下的一些不成熟的意见：
1、患者心电图虽有心功不全的表现，但是心功不全往往为双侧胸腔积液，而且不能解释左侧大量胸水但纵隔仍向左侧移位，双下肢轻度压陷性水肿原因并非只有心功不全。
2、胰腺疾病可以考虑做排除检查：胆源性胰腺炎和胰腺本身疾病所产生的反应性胸腔积液也有可能。
3、我个人认为肺栓塞引起的胸腔积液可能性很小，因为与表现不相一致。即使栓塞部位比较小，症状轻，那么积液也应该少。
4、lung cancer所致的胸腔积液多为血性，而且血沉应升高，不能仅凭咳痰，偶有痰中带血丝，左侧胸痛就下诊断。
我个人倾向胸水的原因可能为变态反应所致，即可能为肺TB和结缔组织病。
虽然对于结核进行了诊断性治疗，若是复治病例，应该有可能。变态反应能够解释所有的症状和体征。
以上看法，请批评指正。

p****y

仅就病理角度而言，我很想知道，病人胸水总量是多少？
抽了几次，都送细胞学检查了没？
既然诊断不明确，病人情况是否允许进行肺阴影部位的穿刺活检？
结核也好，肿瘤也好，非特异性炎症也好，穿刺的部位准确，应该能确诊的。

闲**鹤

患者是漏出液，但是结核引起的应该是渗出液阿，再说抗结核不应该一点效果都没有啊，至少不应该迅速生长。

x****3

最近患者出现声音沙哑，经过再次认真体检，发现患者左劾下淋巴结如花生米大小，活动度好，已经请检验科做穿插送检，

闲**鹤

声音嘶哑对肿瘤的诊断是有帮助的，期待穿刺结果。

云**晖

患者出现声音嘶哑, 左劾下淋巴结  ,胸水生长快, 抗结核治疗效果差 ,且为老年人,  胸水量大, 纵隔向患侧移位, 均支持恶性胸腔积液的可能。肺癌为恶性胸腔积液的首位原因，以肺腺癌多见；乳腺癌是恶性胸腔积液的地二个主要常见原因；其次为淋巴瘤，主要是纵隔淋巴瘤。

x****3

淋巴穿插报告为正常淋巴细胞

大*石

淋巴穿刺结果并非“金标准”啊^_^我有个后来被诊断位肺结核得病人之前做淋巴结活捡只是说是“淋巴组织增生”，做支气管纤维镜也没有发现异常，是做了内科胸腔镜后钳了组织做病捡才确诊得^_^我也觉得这个患者胸水生长那么快，会不会是因为肺癌造成的淋巴堵塞而成的漏出液？

x****6

判断是漏出液，还是渗出液，可以查一查胸水LDH与血LDH比值，或胸水蛋白与血清蛋白比值，另胸水ADA对结核有一定的帮助。

少*

曾遇一患者也和這類似,初時抽胸水找癌细胞陰性,而胸水的生成也是很快,經多之胸水送檢(記憶中超過六次)才找出癌细胞.

王*

我的个人意见:心衰引起胸腔积液多是双侧的.我考虑是肺癌合并胸膜转移,已经抽水三次,检查结果不详,我考虑应该是血性的胸水,建议再次抽水时化验以明确诊断.复查肺CT,看有无变化

g****0

建议查胸水y-干扰素，如大于400单位对诊断结核性胸水有意义，同时反复查胸水病理。有可能再请外科将淋巴结整个取下做病理，有条件应做病理免疫组化。

梦**真

恶性胸腔积液是晚期肿瘤的主要并发症，其中又以肺癌最为多见，目前肺癌在许多大城市已成为人类健康的第一***，肺癌发病率逐年上升已是不争的事实。因种种原因，难以早期发现，到医院就诊时，大多已属晚期，其中以胸腔转移最为常见。肺癌以及其他类型的癌症患者一旦发展到胸腔积液，绝大多数都已失去手术机会，而患者每日胸液渗出量将逐渐增多，可严重威胁患者的呼吸循环功能，并很快进入恶液质状态而死亡。为了延长生命，首先应予控制胸腔积液，即施以胸膜固定术。

梦**真

恶性胸腔积液治疗方法 ：
       1、胸腔镜下以电刀烧灼胸膜腔表面的转移结节，必要时楔形切除部分肿瘤，吸净积液及坏死胸膜，剥除肺叶表面的纤维素膜，使肺叶充分复张，消灭无效腔。术后常规以干纱布擦拭胸膜表面后碘伏涂抹或者以滑石粉喷洒胸腔，关闭胸膜腔后置引流管一根，待基本无胸腔积液引出后拔管。
       2、经胸腔闭式引流基本引尽胸腔积液后注入胞必佳、顺铂等药物1～4次。
       3、B超或X线定位下胸穿抽液，尽量抽尽胸腔积液后注入上述药物。
       4、抗感染、支持、对症处理。
       5、随访4周。

梦**真

恶性胸腔积液 正常情况下胸腔积液量为3～15ml，其产生与吸收处于一种平衡状态。现普遍认为恶性胸腔积液的产生由肿瘤通过直接侵犯和间接转移两种形式导致的：
       1、一方面肿瘤直接侵犯胸膜血管和炎性介质释放均可使毛细血管通透性增加，受侵周围的胸膜炎性反应的组织增厚、渗出增加，从而导致单位时间的胸腔积液产生量大大提高;另一方面肿瘤侵犯淋巴管，尤其是堵塞胸腔下部、膈面和纵隔的壁层胸膜淋巴孔，将导致单位时间内的胸腔积液吸收量大大减少，从而形成恶性胸腔积液。恶性胸腔积液的治疗手段包括胸膜剥脱术、放射治疗及胸腔排液后药物灌注治疗等。但大多数患者属于肿瘤晚期，不能耐受或拒绝手术，放射治疗效果又不能令人满意。
          2、 的研究证实正常生理情况下胸膜闭合对肺功能影响甚微，故现在对恶性胸腔积液的治疗以胸膜固定术为主。胸腔镜治疗效果较好，其中又以滑石粉固定效果最佳;胸腔闭式引流次之，胸穿最差。但因胸腔镜治疗费用高，相对创伤大，操作技术水平要求较高，大多数患者不愿选择手术的方法治疗，而最终进行胸腔闭式引流或胸穿后胸腔内注入药物治疗。
       可供胸腔内注射的有效药物很多，有效率为38%～100%
       3、 （1）化疗药如BLM、DDP、ADM等;（2）生物反应调节剂，如胞必佳（红色诺卡细胞壁骨架）、沙培林（OK432）、白细胞介素—2、CP（短棒）、干扰素等;（3）胸膜粘连剂如:四环素、红霉素、滑石粉等;（4）中药制剂如榄香烯乳等;（5）放射性核素如 32 P。近年来随着医疗技术及经济条件的提高，特别是微创技术的迅速发展和微创理念的普及，这种现象已大有改观。
     　　胸膜固定术的成功与否，与胸膜腔内的积液引流是否充分，被压缩的肺叶能否充分复张有直接的关系。胸腔镜不仅可以彻底清除积液，剥除肺叶表面的纤维素膜，并实施物理或化学的胸膜固定术，还可以同时部分切除肿瘤及活检，减少肿瘤负荷，明确肿瘤组织类型，为进一步的治疗提供了临床依据。它切口小、痛苦少、对心肺功能要求低、恢复快等优点已逐渐为广大患者所接受。胸腔闭式引流的优点是安全可靠、操作简单，缺点是带管时间长，常有部分积液不能引出，要鼓励患者翻身、下床活动、吹气球等，均有利于胸腔积液引出及胸膜腔闭合。在所用药物中生物反应调节剂明显优于化疗药物，联合用药优于单纯用药。胞必佳为红色诺卡菌细胞壁骨架，通过增加巨噬细胞、T淋巴细胞、单核细胞、自然杀伤细胞分泌IL-1、TNF、IFN等各种淋巴因子，产生非特异性的细胞杀伤作用，并能诱导体内产生内源性干扰素、LAK细胞和肿瘤坏死因子等，具有抑制肿瘤生长作用 ［4］ ，是较强的生物反应调节剂。
    对于失去手术机会的恶性胸腔积液患者，胸膜固定术是首选治疗方案，疗效首先与引流是否彻底、肺叶复张是否充分有关，其次与所用药物有关，病程长短、是否复治、患者全身情况对疗效亦有影响;使用生物反应调节剂后观察体温可判断预后，B超示网状分隔是最可靠的成功标志。

l****6

癌性胸水。
支持8楼。

回**筱

此患者我考虑为左中心型肺癌并胸膜转移。依据如下：
1）老年男性
2）咳痰，偶有痰中带血丝，且坐侧胸痛
3）左侧大量胸水但纵隔仍向左侧移位，表现胸水与纵隔非一致性移位
4）胸水生长速度较快，抽三次水后仍在第三前肋水平
我的意见和8楼的一致,另外请查胸水生化,查癌细胞
也请楼主跟进,我们也想知道病人最后的诊断

L****6

抽胸水后或是胸水量减少以后复查肺部CT看看，肺部有无病灶。

L****6

:) :) :)