复发性结核

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我有一个病人，女性，８２Ｙ，体弱，２００４年因咳嗽，盗汗，间断发热年余在我院行Ｘ线示，左肺三型ＴＢ，ＥＳＲ８０ＭＭ／Ｈ，痰检阳性，口服ＲＦＰ，ＩＮＨ，ＥＭＢ．ＰＺＡ六月，因患者年老体弱，治疗中有间断约一月（厌食及轻度肝功异常及ＡＬＴ升高），患者经治疗后半年间症状均有缓解，但最近一月，患者复出现间作发热，三月复查Ｘ线示：双肺三型肺ＴＢ（面积明显扩大），血像不高，现口服利福喷丁，对氨基异烟肼，ＥＭＢ及护肝药，请问专家，现在该如何进一步治疗

杏**春

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抗痨散治疗复发性难治性肺结核28例

辛国栋　刘贞烈　王乃琴

　　自1995～1998年间，我们采用常规化疗加服抗痨散治疗因不规则初治失败，陈旧感染复燃以及对化疗药物耐药并出现副作用的复发、难治性肺结核28例，并设20例常规化疗作对照，结果化疗加用抗痨散治疗疗效显著，取得较好的近期效果。现将资料总结如下。

1　临床资料

1.1　病例选择　选择48例住院患者随机分为两组，治疗组28例，男18例，女10例，平均年龄41(17～69)岁，病程2～15年，大于10年8例。单侧肺结核9例，双侧肺结核19例。一侧肺有空洞7例；双侧肺有空洞4例，空洞直径＞2cm4例，空洞壁厚大于2mm5例，伴有胸膜肥厚粘连15例。痰菌涂片阳性者19例；入院时伴有咯血者20例。对照组20例，男13例，女7例，平均年龄39(18～65)岁；病程时间和治疗组相同；单侧肺结核5例，双侧15例，一侧肺有空洞5例；双侧肺有空洞3例；空洞直径＞2cm3例，洞壁厚＞2mm3例。痰菌涂片阳性者13例，入院时伴有咯血者15例。
1.2　治疗方法　两组患者入院后常规服用利福平0.45g，每日1次，吡嗪酰胺0.5g，每日3次，静滴10%葡萄糖500ml加异烟肼0.5g，每日1次，15天后，改用异烟肼0.3g，每日1次口服，其他用药不变。治疗组在此基础上加服自配抗痨散，每次5.0g，每日2～3次，疗程均为3个月。
　　抗痨散配方由以下药物及其剂量组成：黄芪50g，党参50g，山药30g，沙参30g，麦冬30g，黄精30g，玄参30g，知母25g，炙百部50g，炙紫菀50g，蜈蚣5条，全蝎15g，黄芩30g，夏枯草50g，桔梗30g，白及50g，三七粉30g，当归25g，丹参50g，郁金25g，枸杞30g，紫河车50g，以上药物共研粉沫备用。
1.3　观察项目　用药前和用药后每周查1次血、尿常规；每两周查肝、肾功能1次，以了解药物对肝、肾功能的影响；每周送晨痰做涂片抗酸染色检查1次，观察痰菌转阴情况；用药前和用药疗程结束摄X线胸部正侧位片，观察肺部病灶吸收和空洞闭合情况，随时观察记录主要症状变化。
1.4　疗效评定标准　临床症状在疗程结束明显减轻或消失为有效；痰菌涂片连续3次阴性为痰菌转阴；X线胸片由两位以上从事放射线诊断高年资教授阅片作治疗前后对照，以病灶吸收≥1/2或空洞闭合≥1/2，或单侧肺部病灶消失为病变吸收好转作统计。

2　结　果

2.1　主要症状改善情况(见表1)。
2.2　痰菌转阴情况　治疗组痰菌阳性19例，治疗3个月后转阴19例，占100%，其中8周后转阴12例，占63.2%；对照组痰菌阳性13例，治疗3个月后转阴7例，占53.8%，其中治疗8周后转阴3例，占23%。两组痰菌阴转率比较，有显著差异(P＜0.01)。

表1　两组治疗结束时症状比例变化


项目 治疗组(n=28) 对照组(n=20)
n 消失 消失率(%) n 消失 消失率(%)
咳嗽 28
28
100
20
10
50

咯血 20 20 100 15 15 100
乏力 28 25 89.3 20 8 40
纳差 22 18 81.8 20 5 25
盗汗 24 24 100 19 7 36.8
低热 19 17 89.5 17 9 52.8
胸痛 20 19 95 16 12 75

2.3　X线胸片结果　治疗组28例，X线胸片示病灶吸收好转25例，占89.5%；对照组20例，吸收好转5例，占25%。治疗组11例，肺空洞闭合≥1/2者8例，占72.7%；对照组8例，空洞闭合≥1/2者2例，占25%。两组胸片吸收好转比较，有显著差异(P＜0.01)。
2.4　副作用　用药3个月后，血、尿常规均无异常。对照组有4例谷丙转氨酶升高；分别为:150U、110U、96U、52U(正常值＜40U)，其他各项目均正常。治疗组谷丙转氨酶无升高患者，用药3个月两组肾功能均无异常。另外，对照组有5例出现恶心、呕吐等消化道症状。
3　讨　论

　　传统化疗是直接抗菌疗法。其结果不是以病变解剖学愈合为准，而是以灭菌或消除结核菌来判断［1］，但在X线片上仍有“活动性”病灶，这些“活动性”残存病灶中仍有“顽固菌”(即B＋C菌群)生长，大多可引起内源性复燃病变。一般X线片与痰菌变化不完全一致［2］。苏建年等观察在痰菌阴转的28例中有15例X线未表现吸收好转，2例增多，得出X线与痰菌变化有5.3%的不一致［3］。以往大多数患者因痰菌阴转，而停药放弃治疗，其实，痰菌阴患者在诊断和治疗上远比痰菌阳患者复杂得多。所以,不完全化疗管理最终会演变为复治、难治性慢性肺结核。这种患者多数体质弱，抵抗力低，肺组织纤维化。大多产生耐药及对化疗药物不易耐受，常规化疗亦不易改善症状。事实上痰菌转阴后残存的“活动性”病变是依靠机体的修复能力而逐渐吸收，或趋向稳定的，抗结核药物不对病灶直接起作用［4］。Stanford认为，短期化疗大量细菌被杀死后，即可开始免疫治疗以消灭顽固菌可大大缩短疗程［5］。中医中药弥补了传统疗法的不足。中医学认为，肺结核属“劳瘵”“骨蒸”范畴，致病因素以“痨虫感染，气血虚弱”为主。治之之法，一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元。抗痨散中，黄芩、夏枯草、全蝎、蜈蚣清热解毒，杀虫;百部、紫菀、桔梗润肺、止咳、化痰,百部兼能杀虫;沙参、麦冬滋润肺肾之阴;知母、玄参清热以滋阴;白及敛肺生肌，促进空洞愈合，并可止血对症;当归、丹参、三七祛淤通络，推陈出新，三七兼能止血;党参、黄芪、黄精、紫河车益气补肺;山药健脾养胃;枸杞补肾益精，郁金疏肝理气以保肝。以防化疗药物对肝脏的损害。其中丹参、黄芩、白芨、黄精，经现代医学研究证明，有抑制结核杆菌作用，这种作用与抗结核药有协同作用，而其自身无明显毒性。党参、黄芪、黄精、紫河车、当归更有提高机体免疫力的作用，故诸药合用，标本兼施，仅本资料观察表明，抗结核散配合常规化疗不失为一经济、有效的抗痨组方。

辛国栋（756000　宁夏[根据相关法规进行屏蔽]自治区第二人民医院）
刘贞烈（756000　宁夏[根据相关法规进行屏蔽]自治区第二人民医院）
王乃琴（756000　宁夏[根据相关法规进行屏蔽]自治区第二人民医院）

　　参 考 文 献

1，Tomank Tuberculosis Case-fingding and chemotherapy.Geneva:WHO,1979
2，阚冠卿.化学疗法在控制结核病流行中的作用.中国防痨通讯，1980，1：1
3，苏建年，屠德华，刘敛君，等.X线检查对考核肺结核六个月短程化疗效果的评价.中华结核和呼吸杂志，1995，18(3)：173
4，王撷秀.肺结核病例的发现.中华结核和呼吸杂志，1995，18(3)：140
5，Stanford JL.Immunotherapy for leprosy and tuber culosis.Prog Drug Res,1989,33:415