心肌梗死后的二级预防

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近２０年来?由于监控和治疗水平的提高?急性心肌梗死?ＡＭＩ?住院病死率虽已明显降低?从约３０％下降到１０％～１５％?但ＡＭＩ的早期药物治疗仍有待进一步完善。另一方面?心肌再梗死或多次梗死的患者在增多?已成为ＡＭＩ死亡的主要原因之一。因此?除在急性期应积极治疗外?还应加强ＡＭＩ后的二级预防：长期使用适当的药物及康复治疗。
　　一、他汀类药物
　　自从第一个标志性试验显示他汀类药物能降低心肌梗死后患者冠心病事件危险和总病死率以来，他汀类药物已成为预防止疗的基础，对于在临床中代表性不够的女性和大于６５岁的患者同样有效。一个新近关于辛伐他汀的大规模随机试验显示，他汀类药物的益处与性别、年龄或初始胆固醇水平无关。
　　所有ＡＭＩ患者入院即刻都应进行血脂筛查，最晚不应超过２４小时。在此期间，均应给予低脂、低胆固醇饮食。
　　二、抗血小板药物
　　关于其他抗血小板制剂的作用，目前尚无试验证实其疗效优于阿司匹林，因此建议所有ＡＭＩ患者如无禁忌证都应持续服用阿司匹林。
　　最近有一项回顾性分析认为，在二级预防中长期应用大剂量（５００～１５００ｍｇ／日）与小剂量阿司匹林（７５～１５０ｍｇ／日）相比未见有更多益处，且增加消化系统副作用。对于过敏或消化系统不能耐受阿司匹林的患者，氯比格雷７５ｍｇ／日是有效而昂贵的替代治疗。
　　急性冠脉综合征患者合用氯比格雷和阿司匹林至少９个月，能防止额外的心血管事件或非致死性心肌梗死的发生，但增加了出血的危险（３．７％比２．７％）。因此，在目前正进行的联合应用试验得到确切结果之前，阿司匹林和氯比格雷不应常规联合应用。
　　三、β－受体阻滞剂
　　ＡＭＩ后用β－受体阻滞剂可以降低再梗死、心脏性猝死及总死亡率。但是β－受体阻滞剂临床应用仍不理想，这主要是惧怕其副作用所致。近来一个主要的系统性综述显示，服用β－受体阻滞剂的患者抑郁症发病率并无显著增高，乏力和性功能障碍的危险仅轻度增加。以前一直把哮喘或慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）作为β－受体阻滞剂的禁忌证，最近报道在轻至中度气道疾病的患者β－受体阻滞剂短期应用，并未发现呼吸系统的副作用。由于β－受体阻滞剂对心力衰竭、高血压和心律失常患者的疗效是肯定的，所以上述情况下不应停用。
　　四、血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）
　　ＡＭＩ时，肾素－血管紧张素－醛固酮系统（ＲＡＳ）的激活引起的血儿茶酚胺、去甲肾上腺素水平的升高与ＡＭＩ并发症的发生，如左心衰竭、心源性休克及心律失常等有着密切关系。心肌梗死后左室的扩张除了梗死区延展，非梗死区的左室重塑也起了重要的作用。而ＲＡＳ的早期激活通过增加后负荷，增加室壁张力及梗死区收缩期膨出而使梗死扩展，因此ＲＡＳ系统在心脏重塑中起了重要的作用，阻滞ＲＡＳ系统则可减轻心脏重塑，改善患者的预后。
　　当患者不能耐受ＡＣＥＩ时可以应用血管紧张素ＩＩ拮抗剂（ＡＲＢ）。两项对有心力衰竭的心肌梗死患者使用氯沙坦与卡托普利进行疗效比较的试验显示，ＡＲＢ与ＡＣＥＩ同样有效。
　　五、心脏康复治疗
　　心脏康复的总目标是使患者的心脏功能达到最佳状态、提高生活质量和将心脏病事件再发的危险减低到最小。它包括单纯锻炼和综合康复训练两种形式。综合性康复计划包括体力训练和心理社会干预，后者又包括戒烟、心理问题和膳食指导。
　　１． 体力训练
　　长期坚持体育活动和改变生活方式，再结合有组织的随访可以有效防止心肌梗死后二级预防中的危险。在有些计划中还包括治疗高血压、糖尿病和高脂血症等危险因素的药物。在医院中建立以体力训练为重点的康复科，配合教育、生活方式的建议、药物和危险因素控制。家庭心脏康复治疗计划正在得到不断推广，尤其是在不便到专业中心就诊的郊区更容易接受。患者身边的治疗服务或家庭康复计划能增加女性、老年和少数民族患者的参与。
　　２． 戒烟
　　吸烟可诱发冠状动脉痉挛，阻碍血管内皮舒张因子的合成，还可对血管内膜造成直接损害。研究表明，吸烟可降低β受体阻滞剂的抗缺血效果，可使急性心肌梗死后死亡率倍增。有前瞻性研究估计，冠心病患者戒烟后病死率和心脏病事件再发率可以减少５０％。很明确，所有冠心病患者都应优先考虑戒烟。但吸烟者对烟常有很大的心理依赖，戒烟有一定的困难。一方面，戒烟者需要有决心、信心和恒心；另一方面，医护人员应给予适当的帮助和指导。另外，尼古丁替代疗法对冠心病患者似乎是安全的。
　　３． 心理治疗
　　抑郁在心肌梗死后很常见，１５％～２０％的患者为重度抑郁，相同比例的患者表现较轻，可能被忽视，一些专家已建议进行抑郁症的筛查。心肌梗死后抑郁和缺乏社会的支持可增加病死率，尽管其机制仍不清楚。近来一项包括２４８１例冠心病患者的研究显示认知行为治疗或抗抑郁治疗可促进患者恢复，使患者减轻抑郁和孤独感；但随访２９个月，无事件存活率却未见增加。
　　４． 合理膳食
　　所有心肌梗死患者都应接受有关健康饮食的建议，应根据个人的体重、血脂水平、血压和血糖状况综合考虑。原则上应减少脂肪摄入，总脂肪量占总热量的３０％以下，其中饱和脂肪酸不超过１／３，胆固醇＜３００ｍｇ／ｄｌ；增加蔬菜类来源的不饱和脂肪酸的摄入；增加水果、豆类及蔬菜来源的复合碳水化合物的摄入。有研究表明，地中海型饮食（Ｍｅｄｉｔｅｒｒａｎｅａｎ－ｔｙｐｅ ｄｉｅｔ）可减少首次心梗患者在随后的４年中发生再梗死的机会；每日补充１ｇ鱼油ｎ－３多不饱和脂肪酸可显著减少全因死亡和猝死。