小儿麻醉

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小儿麻醉的基本问题(paediatrinc anesthesia-basicconsiderations)
●呼吸系统  与成人比较，婴儿有以下特点：   
   头大、颈短、舌大，鼻腔通道狭窄，用鼻腔呼吸， 婴儿喉位置较高较前,处在环状软骨(颈3／4)水平最狭窄处。会厌呈U型，成45度角。隆突较宽，在胸2(T2)水平(成年人在胸4水平），主支气管成角两侧相等，出生时呼吸道有21—22节，三岁时23节。出生时肺泡数目为成人的10%。
  胸壁顺应性，功能剩余气低。新生儿呼气末呼吸道关闭。闭气量大于功能剩余气量直到5岁。V／Q不相配增加。
  由于肋骨呈水平状，肋间肌较软弱，腹部大，潮气量相对固定。肺泡每分钟通气量由于呼吸频率增加而增加，而潮气量却不增加。新生儿呼吸频率每分钟约32次，1—13岁之间可根据[24—(年龄／2))／minl计算而得，呼吸周期是窦状的，没有呼气暂停间隙。氧耗量相对的高[成年人3ml／(kg•min)，新生儿6ml／(kg•min))，刚出生时动脉血氧分压(Pa02)和CO2分压(PaCO2)都低。
●心血管系统  出生时肺血管阻力明显下降，空气充满肺泡起到机械支撑血管作用，肺泡02张力升高；肺血管张力却下降。流进左心房血增加，使房间隔卵圆孔关闭。经胎盘(大的低阻力血管)血流停止，使全身血管阻力增高。与这情况相配合的，是肺血管阻力下降，使血反过来流经动脉导管(左向右)，结果局部Pa02升高，使动脉导管壁肌肉收缩，发生功能性关闭（但非永久性的），由于肺血管阻力易变性，缺氧或酸中毒可使新生儿循环暂时复原。
    新生儿血量约85ml／kg，若出血量>10％，就应当开始输血。
    出生时血红蛋白约18MG/1OOml，三个月后降至lOMG/lOOml。
    小儿脉率高，血压低(二岁时脉搏110次／分，血压为95／55mmHg)，窦性心律不齐是常有的，所有其他不规律的心律是不正常的，他们有很大百分数非收缩心肌(约60％，而成年人为30％)。心排出量随年龄增加而增加，而不是每次心排出量增加。由于新生儿右心室壁厚，要到6个月年龄时，左右心室厚度才相等。而后左心室变得较厚。
●神经系统  出生后第一年髓鞘还未完全形成。出生时对**无反应，二周时有散播，三个月时有退缩现象。氟烷的MAC从成人的0.75％增加到新生儿的0．87％。婴儿期为1．20％，这可能是由于中枢神经发育还未成熟。但新生儿亦有高水平的内啡呔(endorphins)和脑素(encephalin)(成人的3—4倍)。
  麻醉性镇痛剂易抑制CO2对通气的反应，肌注可待因(1MG/KG有安全的镇痛作用。      
  通气的控制发生改变，周期性呼吸及睡眠无呼吸发生率增加。
  交感神经对出血反应减弱。
  在出生头4周，神经肌肉接头发育还不成熟，因此对非去极化肌松剂敏感。  
●肾系统  出生时细胞外液量增加(为体重的40％，而成年人为30%)，许多药的容量分布增加(如***)。肾功能没有完全成熟，到第一个月可成熟到80％，新生儿不能处理大量液体或钠负荷。
  出生第一周液体需要量低.以后体重在10kg以下,液体需要量升到4ml/（kg.h）,每天需要量可根据以下公式计算:
   体重                   每天需要量
到10kg                  100ml（kg.d)
10-20kg                 1000ml+50[体重(kg)-10] ml/(kg.d)
20-30kg                 1500ml+20[体重(kg)-20] ml/(kg.d)
电解质需要是钠2～3mmol／(kg•d)，钾1～2mmol/（kg.d）.
●温度  婴儿体表面积／体重比率高，头部所占体表比重大，如果儿童头部暴露容易丢失热量。他们对低温反应不成熟（不能寒战,血管收缩能力差)。他们在紫色脂肪产生热量，因而增加氧需要量。
    足月婴儿能应付小的温度改变，但未足月婴儿需要放在恒温室里。在临界温度以下，裸着的人不能保持他的体温。成年人临界温度是6℃，而足月婴儿则是23℃。
    ●禁食勺血糖  一岁以下婴儿手术前禁食及手术后重新开始喂食延缓，可引起严重的低血糖。健康的1-5岁小儿，停止喂食8小时，能够维持正常的葡萄糖内环境平衡状态。  


小儿麻醉——实际工作中应考虑的问题   
小儿麻醉的安全是基于清楚的了解基本问题所在。新生儿及较大小儿手术应在特殊中心做。
    ●问题
    (1)体形大小  需要不同规格的器械，如小于20kg儿童，需要用小儿呼吸系统。这种器具小儿麻醉医师偶尔用它，会感到不熟悉。
    (2)代谢  小儿代谢率较高及呼吸生理不够成熟，使缺02和氧不饱和容易发生。
    (3)体内平衡机制  比较不能耐受情况的变化(如温度和葡萄糖)。
    ●麻醉处理  
    ●估计及手术前用药  婴儿情况的估计应包括会见其父母，因为他们可能会感到失去孩子的恐惧和得不到帮助。向他们说明你的计划及请他们在麻醉诱导时和孩子在一起，较大孩子亦会害怕与父母分离，亦会感到痛苦，甚至就要死亡。
    一岁以下小儿，手术前用阿托品，使口咽部不分泌唾液，保持干燥及减小心动过缓发生。较大儿童需要给镇静或镇痛剂。静脉穿刺前，皮肤涂上局部麻药霜，以减轻疼痛。
    ●麻醉引导  用药的剂量包括可能要用的急救药，都应在麻醉开始前计算好，血容量估计好，要注意出血量，10％，才开始输血。麻醉诱导在静脉或吸人气体间选择。但适当的输液通道必须在手术开始前建立。
    清醒插管只可用于有特殊适应证的新生儿(如气管食管瘘等)。
    全身麻醉及区域／局部浸润麻醉相结合，可减少手术对**类的需要量：非**类镇痛如醋氨酚(paracetamol)或二氯胺**(diclofenac)  [栓剂=1-2kg／(kg•d)。一岁以上小儿，分成数剂用)可考虑应用。   
    用心前区或食管听诊器监测呼吸和心律，温度要在鼻咽部、食管或直肠监测。呼吸频率快，潮气量小，需要用短的取气样管从气插管内取出呼气样品进行检查。
    不用带套囊的插管，插入后许可有少量的漏气，这就可以避免拔管后发生喘鸣声。细心地把导管固定好，连接处很重要。气管插管和呼吸系统移动，可引起呼吸道损伤、导管压扁或不适当的插人支气内。
    小儿体重超过20kg，就不需要特殊呼吸系统。较小儿童，特别是新生儿和婴儿，必须用内部阻力低及死腔小的呼吸系统。JacksonRee's改进的Ayres'T型管，就是这种系统。它没有活瓣，阻力小正压通气时需要新鲜气流量200ml／kg，最小气流量为3L／min。自主呼吸时新鲜气流量应该是每分钟通气量三倍。每分钟通气量约为100ml/kg+1L。这系统的缺点是换气较为困难及所用的新鲜气是凉的和未经湿化的。
   应该保持一定的温度和湿度，手术室温度要提高一些，小儿用棉被裹好，特别是头部要盖好(戴帽子)，小婴儿要在放射线暖罩下进行麻醉，小儿应放在恒温热水垫上。手术时所用液体如备皮用的液体，冲洗体腔的液体要温的，静脉输液管子要经过温水盆。呼吸系统中应接上热和潮湿的交换设施。但这些可能会增加呼吸死腔。
   细心衡量体液平衡，包括准确的称量带血纱布。纱布纱垫要常更换和称量，因为它挥发和干燥得快，会使丢失液体估计过低。静脉输液应根据手术前液体情况包括是否有饥饿，围手术期丢失和手术后需要。婴儿晶体液要用浓度低的盐液。因为肾发育不成熟，不能耐受大量溶质的负担。
  手术结束，要使神经肌肉阻滞恢复，及清醒后拔管。
  ●手术后  氧供给直到小儿完全清醒，才能够回到母亲身边，尽快开始经口喂养。
  有用的公式  一岁以内小儿使用插管大小
    年龄(月)       内径(mm)        长度 (cm)
    0-3             3.0-3.5          10
    3-6               3.5            11   
    6-12              4.0            12
   
一岁以后插管大小(mm)=年龄／4+4.0
  插管长度(cm)=年龄／2+12
  出生时体重(足月)=3-4kg
  1-8岁体重=年龄乘2+8kg
   
小儿全麻用药的要点  
以下，择其常用的全麻用药，加以说明：
  (1)异氟醚或安氟醚的应用注意点，是
  ①如同时应用肌松剂，肌松剂用量须减少。
  ②哮喘病儿，宜选安氟醚o
  ③血容量不足，异氟醚易致血压下降。
④癫痫，不宜选用安氟醚。
（2）**的应用，须重视：
  ①大剂量**，喉反射有进行性抑制对麻醉不安全。
  ②饱食病儿不用。
  ③不足6足月的病儿，应用**易致呼吸抑制。较大儿童，亦应警惕缺氧的发生。
  ④休克病儿，应用**后的血压变化，并非都能上升；有的小儿反有明显下降，使休克增重，应有准备。
  ⑤恶心、呕吐的发生率较高(33％-44％)。
  ⑥清醒迟缓，且在清醒过程中，容易发生躁动、不安。
  ⑦术后可能发生幻觉、噩梦，尤其较大儿童，容易出现。须用适量安定口服以治疗。
  (3)肌松剂的选用：
  ①司可林，即使新生儿，亦无抗药表现。其药量，按体表面积计算较为合适：40mg/m2。若按体重计算司可林用量，则肌肉松弛剂效果往往与年龄成反比。司可林用后，易出现心律减慢(肌肉注射则无此种改变)，故术前须用阿托品作预防。此外，对严重烧伤、创伤或截瘫小儿，禁用司可林，以防血钾过高，致生意外。司可林增加胃内压，较成人为轻(小儿一般仅增至0.392kPa即lcmH20)。
②卡肌宁，静脉注入用量：0.3-0．6mg/kg，注入后1-2min起效，即可作气管插管。作用持续15—35min。此药无心血管不良反应，即使加大剂量、用后亦无组织胺大量释放之弊。适用于肝、肾功能不良及心脏病患儿。
③维库溴胺(vecuronium即万可罗宁)，肌松效果为潘可罗宁的1.5倍；起效则仅为潘可罗宁的1/3—1/2。此药无心血管副作用。肾功能不全病儿，可用此种肌松剂。
④潘可罗宁：按体重kg计量，应用同成人。
  
作小儿吸入麻醉及控制呼吸,应选用的呼吸器
须根据小儿体重选用
（1）体重>15KG，可用成人麻醉机作闭式麻醉。但须注意：
  ①小儿应作控制呼吸,不宜存在自主呼吸,以免发生缺氧、重复吸入及高碳酸血症。
  ②麻醉机上的蛇形呼吸管，须改小儿专用的管道；呼吸贮气囊亦应改为小号(容量750ml)。   
（2）体重<10kg，可用MaplesonD呼吸装置。其中，Bain呼吸回路，即为最常用的一种。供气流量应为小儿分通气量的1.5倍，或按每分钟lOOml／kg供气。这样，动脉血二氧化碳分压才能保持正常。

   作小儿麻醉，其必要的基本监测项目
  有如下几种：
    (1)胸前或胸后放置听诊器，以监听心肺。
    (2)心电图，用以监测心律失常、电解质异常、心跳骤停及心律改变等。
    (3)脉搏氧饱和度，以了解有无低氧血症。
    (4)呼气末二氧化碳分压，用以监测呼出气内的二氧化碳分压是否异常，从而间断地推知动脉血内二氧化碳分压的变化。
    (5)体温,对婴幼儿须特别重视.婴幼儿体温的失调,往往有灾难性的后果,应予重视.
    (6)尿量,借以监察肾功能是否良好及体液是否失衡。
   
    小儿麻醉应掌握的常数值
   (1)体表面积 下表可供参考:
   体重2kg--0.15平方米(体表面积)
   3.3kg—0.2平方米
   5kg---O.25平方米
   8kg——0.35平方米
   10kg-- 0.45平方米
   15kg---0.6平方米
   20kg---0.8平方米
   30kg——1.05平方米
  (2)体表面积的推算   体重在30kg以内的小儿，其简便的推算公式为   
       kgx0.035+0.1=体表面积(m2)
  (3)收缩压的估计  一般估计公式为：
       75+[2X年龄(岁)]：收缩压(mmhg)
   舒张压，约为收缩压的1/3
  (4)潮气量的平均值  可参看下表
  新生儿—15—20ml(单位：下同)
  1岁——30--70
  2岁——86
  4岁——120
  6岁—-150
  8岁——170
  10—12岁——230--260
  14—16岁——300--400
(5)小儿的气道阻力  正常值如下表：
新生儿4-41cmH2O／L•s(单位，下同)
6岁———3-14
10岁——2-9
14岁———2-6
18岁男——1-5
女---2-6
(6)血气分析正常值   下列数值，为呼吸室内空气时所测：
       氧饱和度   动脉血二氧化碳分压    动脉血酸碱度
3月-2岁   94%        34                     7.40                                                                                                                                                                                                
2-6岁     95         37                     7.37
6-12岁    96         38                     7.40
12-17岁   96         41                     7.38


计算小儿术中补液量
    补液内容，包括以下四方面：
    (1)第一方面  术前禁食期间所丢液体的补充：小儿术前禁食时间应尽量缩短，年龄越小，禁食时间更应缩短。一般认为：
    6足月以内——术前4h可进牛奶；术前2h可饮糖水
    6—36个月——术前6h可进奶；术前3h饮用糖水
    >36个月——术前8h可进奶；术前3h可饮糖水
    自禁食后小儿每小时的需液量，按体重(KG)计算：
    ①体重不足10kG，每小时需液量(ML)为   4xkg。
    ②10-20kg:每小时需要量（ML）之计算：（2xKG）+20。
   ③小于20KG：每小时需液量（ML）之计算：40+KG
将上述每小时需液量X禁食至进手术室的小时数，即为禁食期间的应补液量（ML），对小儿，此补液量应在进手术后3h内补给，其分配：
  第1小时：补充1/2补液量
  第2小时：各补充1/4液量
一般补充5％葡萄糖液，或5%葡萄糖与生理盐水的配制液（各1/2，或用1/3生理盐水及2/3葡萄糖液）。
（2）第二方面  为生理至低需液量：其计算方法及输用液体，与上相同。所得每小时需液量，应在1h内输给。计算须从
进手术室后才开始。
（3）第三方面   此液丢失有限，一般不计。但硬膜外麻醉致麻痹区血管扩张，可能影响循环血量，根据血压或中心静脉压补液  一般补充乳酸令格液。
  (4）第四方面  手术造成的失液：由于术创伤引起组织水肿、体液积存于第3间隙，此量的估计视手术种类而异：
   ①体表手术：<2ml/kg。
   ②一般手术：2ml/kg。
   ③中等手术，4ml/kg。
   ④大手术，  6ml/kg。
   ⑤腹内大手术，最高达15ml/kg。
  可补用乳酸令格液，但为补充热量，可在输液开始，先输入5％葡萄糖乳酸令格液250—500ml，之后即可输用乳酸令格液。至于失血量，须据情另补，未计在内。
    总之，小儿输液量，应由以上四方面作补充，以每小时计量。但此种计算量，只是主观的计算，究竟是否合适，必须边输边观察其反应，以便随时加以调整修改。此点至关重要。


小儿硬脊膜外麻醉的用药量
(1)利多卡因  其用量，应视年龄而异。
①<6足月：0.8％-1％，6—8mg／kg。
②6足月—3岁：用1％，6-8mg／kg。
③3—7岁：1％：8-lOmg／kg。
(2)丁卡因  其用量视丁卡因浓度而定：
①O.1％—0.15％，1—1.2mg／kg。
②0.15％—0.2％，1.2—1.5mg／kg。

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2008-2-4 17:46 编辑 ]

路*极

虽然很详细，内容很精练，但是有抄袭的可能，希望不要再发表这样的帖子了，没有什么很大的意义，不是不可以转帖，但你要注明文章的来源或参考什么期刊。

0****9

这是我找资料汇总出来的，发到这里了只是想让大家看的方便一点。我这只是推荐而不是原创，路南极你的帖子所说的东西难道都是自己的吗？如果都是你自己的你老人家也不会在这里了，希望尊重别人的成果。东西对你有用就看用不到那好玩就到那里去玩吧。。。。。。

5****9

有用的就支持!

z****2

支持楼主，尊重劳动！

x****5

这些资料好，谢谢/

x****9

多谢分享。不过想纠正一个
“舒张压，约为收缩压的1/3”
我记得好像是2/3。

z****3

:victory:

h****u

尊重劳动！

李*

谢谢！非常受用！:victory:

万***1

学习了

w****i

我觉得不应该有什么是不是抄袭的话，我觉得这种说法是错误的哟
我希望只要有经验的，或者是有用的文章，都可以为我们所用，
你的文章很精彩哟。
谢谢分享
鼓励各位多发表一些很有价值的文章，来提高我们麻醉队伍的综合实力哟。

五*者

大家讲的很好，有用的。。就是好的，，，尊重劳动！

l***r

支持楼主，尊重劳动！

x****y

谢谢！很有用啊！:handshake

w****1

有用的就支持!

w****1

很好的资料啊

i****5

很详细  lz收集这些也看了不少东西吧

l****9

好

徐*

很全面很实用很好的学习资料！谢谢您的辛勤劳动。

徐*

关于小儿禁食禁水时间的问题，不同的书上常有不同的意见，要是能有一个比较统一大家都认可的精确标准就好了。不过临床也有自身的复杂性多变性。

麻*天

楼主辛苦了。。。。能否在贴是镇痛类药物的使用方法。。

我**了

谢谢了，很好。适用。

f****o

谢谢

c***a

很好 啊 ，顶啊

y****0

谢谢，不错。。