【讨论】产科病例讨论（结果已出）

y***n

患者，女，22岁，因“停经8个多月，腹胀痛1小时”入院。LMP2005-6-23,EDC2006-3-30,妊娠经过正常，孕前未做产前检查，无外伤和腹部碰撞史。于2006-3-6日0点左右感腹部胀痛，无头晕眼花、心悸气促等不适，1点40分急诊入院。既往健康，月经规律，2004年孕足月顺产一女婴，无流产史。
     入院查体：T36.4C,P84次/分，BP100/65mmHg,R22次/分，神清，表情痛苦，营养中等，面色苍白，心肺正常。产科检查：腹部纵形膨隆，子宫外形及大小与妊娠月份相符，宫底高28CM,腹围100cm,腹软，除上腹部压痛外，无肌紧张及反跳痛，宫体无压痛，有不规律宫缩，胎心132次/分，宫口未开，左枕前位，先露棘上2cm,胎膜未破，无**流血。入院诊断：孕37W,先兆早产。给予地米促肺成熟。
      入院11小时后，患者持续性腹胀难以忍受。再次查体：BP100/65mmHg,P120次/分，Hb:95g/L,腹部张力大，上腹部压痛，而宫体上仍无压痛，宫缩2~3分1次，持续30秒，胎心152次/分，宫口开1cm,S-1.
      B超示：宫内单活胎，胎盘后壁二级，羊水最深34mm,腹腔内可见中等量液性暗区。
      请大家讨论初步诊断和处理意见
参与讨论格式：
病历分析：
诊断意见
处理意见：
问题解答：

请大家暂时为自己的分析加密!谢谢!

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-27 22:18 编辑 ]

安*

病历分析：
1、经产妇，停经36＋4周，腹部胀痛1＋小时
2、孕前未做产前检查，无外伤和腹部碰撞史。腹部纵形膨隆，子宫外形及大小与妊娠月份相符
3、进行性腹部发胀，上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，宫体无压痛，
4、宫缩2~3分1次，持续30秒，胎心152次/分，宫口开1cm,S-1.
5、羊水最深34cm,腹腔内可见中等量液性暗区

诊断意见
1、G2PI36+4周宫内孕活胎，难免早产
2、羊水过多
3、肝硬化腹水待诊？
处理意见：
1、完善辅助检查，查血尿常规，肝肾功能，血糖尿糖检测，B超查肝脾情况
2、吸氧，采用高位破膜器，自宫颈口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出，以免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥、脐带脱垂。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及**流血情况。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。
3、破膜后出现上述异常情况或产程无进展， 可改剖宫产结束分娩。

问题解答：

经产妇，宫缩2~3分1次，持续30秒，胎心152次/分，宫口开1cm,S-1。人工破膜后可反射性加强宫缩，可短时间经**分娩。
B型超声检查：以单一最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法（AFD）显示胎儿与子宫壁间的距离增大，超过7cm即可考虑为羊水过多
查出引起羊水过多的原因[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-27 20:45 编辑 ]

y***n

不好意思，安琪，羊水最深为34mm,我打错了。
   大家可以主要从 入院11小时后，患者持续性腹胀难以忍受，腹部张力大，上腹部压痛，B超
腹腔内可见中等量液性暗区中考虑诊断。
     再次向安琪道歉！！！
    鲜花送上，谢谢你的参与和支持！

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-3-25 21:27 编辑 ]

小*瓜

孕期有定期检查吗？是否有什么异常发现？除了Ｂ超入院后没做其它检查吗？

a***g

1:病例分析:(1):生育旺盛期妇女,因“停经8个多月，腹胀痛1小时”入院。LMP2005-6-23,EDC2006-3-30,妊娠经过正常，孕前未做产前检查，无外伤和腹部碰撞史。于2006-3-6日0点左右感腹部胀痛，无头晕眼花、心悸气促等不适，1点40分急诊入院。既往健康，月经规律，2004年孕足月顺产一女婴，无流产史
(2):入院查体：T36.4C,P84次/分，BP100/65mmHg,R22次/分，神清，表情痛苦，营养中等，面色苍白，心肺正常。产科检查：腹部纵形膨隆，子宫外形及大小与妊娠月份相符，宫底高28CM,腹围100cm,腹软，除上腹部压痛外，无肌紧张及反跳痛，宫体无压痛，有不规律宫缩，胎心132次/分，宫口未开，左枕前位，先露棘上2cm,胎膜未破，无**流血。
  (3):  B超示：宫内单活胎，胎盘后壁二级，羊水最深34cm,腹腔内可见中等量液性暗
  2:诊断意见   :孕364/7周  头位   孕2产1  早产  胎盘早剥
  3:处理意见(1)积极开放静脉通道,迅速补充血容量,交叉配血,凝血化验,最好输新鲜血,即可补充血容量,又可补充凝血因子.
       (2)抢救同时相家属交代病情.下病危通知,签字
       (3)立即剖宫产并做好抢救新生儿的准备
       (4)预防并发症,预防凝血功能障碍,预防肾衰,预防产后出血[/hide]   以上是我的分析,不知对否,恳请版主和老师给予指教;帮助,谢谢

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-27 20:47 编辑 ]

y***n

原帖由 小黄瓜 于 2006-3-25 21:37 发表
孕期有定期检查吗？是否有什么异常发现？除了Ｂ超入院后没做其它检查吗？

孕前没有定期检查，入院后查Hb为95g/L,余基本正常。
    此病例比较少见，请大家大胆发挥想象进行诊断分析，贵在参与！

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-3-25 22:02 编辑 ]

l****l

病例分析：
１．停经8个多月，腹胀痛1小时入院，突感腹部胀痛，无头晕眼花、心悸气促等不适，孕前未做产前检查，无外伤和腹部碰撞史．
２．入院查体：T36.4C,P84次/分，BP100/65mmHg,R22次/分，神清，表情痛苦，营养中等，面色苍白，心肺正常。产科检查：腹部纵形膨隆，子宫外形及大小与妊娠月份相符，宫底高28CM,腹围100cm,腹软，除上腹部压痛外，无肌紧张及反跳痛，宫体无压痛，有不规律宫缩，胎心132次/分，宫口未开，左枕前位，先露棘上2cm,胎膜未破，无**流血
３．  B超示：宫内单活胎，胎盘后壁二级，羊水最深34cm,腹腔内可见中等量液性暗区．
４． 入院11小时后，患者持续性腹胀难以忍受。再次查体：BP100/65mmHg,P120次/分，Hb:95g/L,腹部张力大，上腹部压痛，而宫体上仍无压痛，宫缩2~3分1次，持续30秒，胎心152次/分，宫口开1cm,S-1.

:诊断意见   :孕364/7周  头位   孕2产1,先兆早产,肠梗阻
处理意见：持续性腹胀，宫体无压痛，无外伤和腹部碰撞史．可排除胎盘早剥．因妊娠晚期肠梗阻可无典型症状及体征，请外科及上级医生会诊，向患者及家属下达病重通知．怀疑肠梗阻孕364/7周，伴生命体征变化，考虑行腹部Ｘ线检查，诊断明确，可先行保守治疗，１２～２４小时无缓解，应积极手术，同时做胎监，了解胎儿情况，交代胎儿有宫内窘迫，胎死宫内可能．若手术胎儿肺成熟，可先行剖宫产术．[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-27 20:48 编辑 ]

l****1

病历分析：1、主诉：停经8个多月，腹胀痛1小时
          2、体格检查：表情痛苦，面色苍白（疼痛不适感比较剧烈）
         3、产科检查：腹部纵形膨隆，子宫外形及大小与妊娠月份相符，宫底高28CM,腹围100cm,腹软，除上腹部压痛外，无肌紧张及反跳痛，宫体无压痛，有不规律宫缩，胎心132次/分，宫口未开，左枕前位，先露棘上2cm,胎膜未破，无**流血。
         4、入院11小时后，患者持续性腹胀难以忍受。再次查体：BP100/65mmHg,P120次/分，Hb:95g/L,腹部张力大，上腹部压痛，而宫体上仍无压痛，宫缩2~3分1次，持续30秒，胎心152次/分，宫口开1cm,S-1.
          5、辅助检查：B超示：宫内单活胎，胎盘后壁二级，羊水最深34mm,腹腔内可见中等量液性暗区。
诊断意见：1、先兆早产；2、胎盘早剥（隐性剥离）
处理意见：1、打开静脉通道，补液、纠正休克（虽然**暂时未见出血，但是随着剥离面积增大，出血往往非常快，等到出现明显休克体征为时已晚）
          2、胎心监护，监测胎儿宫内情况；
          3、及时终止妊娠，根据剥离面积大小、产妇一般情况、宫口成熟及扩张情况决定终止妊娠的方式，暂时用腹带固定裹紧，防止胎盘进一步剥离，一度剥离可选择**分娩，必要时缩宫素静滴缩短第二产程，密切监测P、BP、宫底高度、**流血量、及胎心监护；二度以上的最好剖宫产结束产程，同时备好血液制品大量出血时使用，做好次全切除子宫的准备，并向患者及其家属说明
          4、并发症的处理：如凝血功能障碍、肾功能衰竭、产后出血等
问题解答：1、胎盘早剥导致的主要因素有：
          A、孕妇血管病变：如重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病、                    和全身血管病变，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或者硬化，引起远端毛细血管变            性坏死甚至破裂出血，致使胎盘早剥。
          B、机械性因素：子宫直接受到外力撞击或者挤压
          C、宫腔内压力骤减：主要是发生在双胎分娩时第一胎娩出过速，或者羊水过多人工破膜后羊水流出过快，宫腔压力骤减
          D、子宫静脉压突然升高：长时间仰卧位所致
          2、主要临床表现：
          A、腹痛（剥离面积小者一般腹痛轻微，或没有腹痛；面积大者腹痛明显，尤其时胎盘剥离面压痛明显）
          B、子宫张力增高，与宫缩不一致的张力增高，宫缩间期不松弛
          C、**出血，如果是隐性剥离贫血貌与出血量不成正比，如果是显性剥离则出血与贫血貌基本平行
          D、胎心监护：晚减、胎儿宫内缺氧
          E、胎盘附着处子宫压痛
          F、出血较多时出现贫血貌、休克、恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉细数、血压下降等休克体征
          G、当出血的血液聚集在胎盘和子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液进入子宫肌层，引起肌纤维分裂、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫桨膜层时，子宫表面曾现蓝紫色淤斑，称子宫胎盘卒中[/hide][/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-27 20:49 编辑 ]

刘*美

病历分析：1 停经8个多月，腹胀痛1小时”入院。LMP2005-6-23,EDC2006-3-30,妊娠经过正常，孕前未做产前检查，无外伤和腹部碰撞史。于2006-3-6日0点左右感腹部胀痛，无头晕眼花、心悸气促等不适，1点40分急诊入院。既往健康，月经规律，2004年孕足月顺产一女婴，无流产史。
                   2 入院查体：T36.4C,P84次/分，BP100/65mmHg,R22次/分，神清，表情痛苦，营养中等，面色苍白，心肺正常。产科检查：腹部纵形膨隆，子宫外形及大小与妊娠月份相符，宫底高28CM,腹围100cm,腹软，除上腹部压痛外，无肌紧张及反跳痛，宫体无压痛，有不规律宫缩，胎心132次/分，宫口未开，左枕前位，先露棘上2cm,胎膜未破，无**流血。入院诊断：孕37W,先兆早产。给予地米促肺成熟。
                   3 入院11小时后，患者持续性腹胀难以忍受。再次查体：BP100/65mmHg,P120次/分，Hb:95g/L,腹部张力大，上腹部压痛，而宫体上仍无压痛，宫缩2~3分1次，持续30秒，胎心152次/分，宫口开1cm,S-1.
                  4 B超示：宫内单活胎，胎盘后壁二级，羊水最深34mm,腹腔内可见中等量液性暗区。
诊断意见：1 先兆早产 2 胎盘早剥、胎盘卒中？ 3 妊娠腹水？
处理意见：1 查尿常规血浆蛋白、肝肾功、离子 2 腹腔穿刺 3 请外科会诊 4 必要实行剖腹探查术、剖宫产术[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-27 20:51 编辑 ]

刘*美

1常规产科检查、三大常规化验、B超检查
2严密观察胎心音、宫缩情况及生命体征
3给予安宝抑制宫缩、**促胎肺成熟（该患孕周不足37周）
4相关检查回报后进一步诊疗
5  B超示：宫内单活胎，胎盘后壁二级，羊水最深34mm,腹腔内可见中等量液性暗区。看到该结果后立即查肝肾功、离子、血浆蛋白。
6行腹穿术观察穿刺液颜色、性状，必要时送检验科化验
7请外科会诊
8明确诊断后立即针对性治疗
9必要时行剖腹探查术、剖宫产术
[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-27 20:52 编辑 ]

l****l

我若作为首诊医生的处理方法:

1.  入院后予心电监护,观察患者生命体征.同时吸氧,作胎监,了解胎儿情况.因先兆早产给予地米促肺成熟。
2.进一步查体,腹部胀痛,无头晕眼花、心悸气促等不适,无外伤和腹部碰撞史,BP100/65mmHg,上腹部压痛外，无肌紧张及反跳痛，宫体无压痛.妊娠高血压综合征,胎盘早剥可能性小.考虑肠梗阻可能,急诊请外科及上级医生会诊.
3.暂禁食,补液,抽血查电解质,大便常规.
4.向患者及家属交代病情,妊娠合并腹痛待诊,有外科情况可能,病情危重,对母儿均有影响,胎儿有宫内窘迫,胎死宫内可能.我们目前积极治疗.告知病重并进行谈话记录书写,患者及家属签字.
5.经会诊若高度怀疑肠梗阻可能,向患者及家属讲明腹部x线检查必要性,同意后进行.
6.若肠梗阻明确,进行胃肠减压,应用广普抗生素防止感染.[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-27 20:39 编辑 ]

小*瓜

病历分析：１.患者为突发性腹胀痛，入院１１时后无缓解，且加重．入院时已有不规律
　　　　　　宫缩，１１时后已是正规宫缩．期间胎心良，宫体一直无压痛，子宫外形
　　　　　　无异常．入院时有上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张；１１时后感腹部张力
　　　　　　大，上腹部压痛．
　　　　　２.查体：入院后血压无明显下降亦无明显升高，但脉搏不断加快．血常规化
　　　　　　验提示＂轻度贫血＂；Ｂ超：宫内单活胎，胎盘后壁２级，羊水最深３４
　　　　　　ＭＭ．腹腔内可见中等量液性暗区．
诊断：孕２产１孕８月先兆早产　　肠梗阻？
处理：１.急诊腹平片检查，急查电解质，凝血全套及ＨＡＡ　ＨＩＶ　ＴＰ
　　　２.若腹平片见液气平面可确诊肠梗阻，结合Ｂ超提示腹腔内中等量积液，考虑绞
　　　　乍性肠梗阻，应尽早手术解除梗阻（请外科医生会诊，并一起手术），当然可先行剖宫产再行肠梗阻松解．
　　　３.手术的同时应积极纠正水电解质平衡，术后予积极抗感染治疗．
心理实在没底，因为还有好多疑点，不知分析得是否合理，请各位同仁指教．谢谢！　　[/hide]　　　

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-27 20:37 编辑 ]

安*

原帖由 yabin 于 2006-3-25 21:23 发表
不好意思，安琪，羊水最深为34mm,我打错了。
   大家可以主要从 入院11小时后，患者持续性腹胀难以忍受，腹部张力大，上腹部压痛，B超
腹腔内可见中等量液性暗区中考虑诊断。
     再次向安琪道歉！！！
     ...

本区本不准灌水，唉，:L:L:L不得不灌

y***n

原帖由 安琪 于 2006-3-27 17:32 发表



本区本不准灌水，唉，:L:L:L不得不灌

呵呵, 把34mm灌成34cm?
可惜大家都加密了,我也不知道大家都诊断些什么,下面把答案贴出,请大家继续讨论误诊的原因.

y***n

术前诊断:1:子宫不完全性破裂?2:部分性胎盘早剥？
       在连硬外麻醉下行急诊剖宫产术，开腹见腹腔内积血1500ml,凝血块300ml,血压曾降至70/40mmmHg,胎心律140/分，子宫完整，行子宫下段剖宫产术，取出一男婴，Apgar评分：7-9-10,体重2260g,胎盘人工剥离取出完整，未见胎盘早剥面，缝合子宫切口后探查：两侧附件正常无出血，右侧子宫角输卵管后方清除血块后见子宫角浆膜下有一小血管破裂出血，血管直径约2mm,立即缝扎止血。
      清洗腹腔后，观察无活动性出血后关腹。术后诊断：孕37W,早产，子宫角小血管自发破裂出血。
     术中术后输血900ml,给予抗感染、补液等治疗。
     本病例比较罕见，诊断困难，请大家再谈谈自发性子宫小血管破裂出血，一般由什么原因引起的？导致误诊的原因？

彩*

病历讨论，重在分析。虽然思路不同，但大家都谈的很精彩，我也学习了！积分奖励！

y***n

谢谢彩虹班竹的加分！看了大家的分析，真的都很精彩！虽然和本病例的最后诊断不符，但也拓宽了我的思路，希望大家继续讨论子宫小血管自发性破裂的成因，班竹也谈谈，好吗？

彩*

这个问题的解释从静脉曲张方面试着分析一下：近足月后，子宫右旋，当膨大的子宫和胎头压迫到盆腔内的髂内静脉时，可致盆腔内静脉曲张。患者就会出现下腹胀痛、腰痛、膀胱直肠等**症状。子宫体支静脉与动脉伴行，走行至宫角部，浅表静脉壁薄，弹性差，小静脉不断扩张，在不断压力作用下，小静脉破裂出血。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-27 21:52 编辑 ]

y****4

原帖由 彩虹 于 2006-3-27 21:46 发表
这个问题的解释从静脉曲张方面试着分析一下:近足月后,子宫右旋,当膨大的子宫和胎头压迫到盆腔内的髂内静脉时,可致盆腔内静脉曲张.子宫体支静脉与动脉伴行,走行至宫角部,静脉壁薄,弹性差,小静脉不断扩张,在不断压力 ...

有点道理，有理论支持吗？

小*瓜

呵呵真是一罕见病历.长见识了,谢楼主共享.

y***n

谢谢彩虹斑竹的分析，很有道理。
  下面是我在资料上找到的，与大家共享：自发性子宫小血管破裂出血病人大多数有高血压或血管硬化病史，或有腹部损伤、妊娠子宫扭转等。
          临床上病人常在发生大量出血或反复出血后，产生急性贫血、失血性休克，但由于出血范围、出血速率及出血类型不同，病人个体的健康情况及反应性各异，产生的临床症状各不相同。
        我们再来看该病例：1:患者无上述病史2:病人内出血症状不典型，又无急性贫血3:由于妊娠能耐受大量出血，而血压不致降低，失血24小时才有血液稀释现象，观察中血压正常，失血体征不典型，同时出血**腹膜引起子宫收缩，掩盖了腹痛，而误诊为早产，拖了11小时。
    说出来与大家共勉！