麻醉中羊水栓塞注意几点

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　　　　　　　　麻醉中羊水栓塞注意几点
羊水栓塞起病急，发展快，病情复杂，死亡率高，临床必须时刻警惕其发生，预先做好抢救准备，以免措手不及．由于目前尚无固定治疗模式，应根据病情及临床需要随机应变积极处理．
1.　临床上羊水栓塞常见原因有以下三点：
一．        胎膜早破或（和）血管通透性增加　羊水进入母血循环必须有胎膜破裂，临床所见羊水栓塞大多数发生在胎膜破裂之后．另外困难的羊膜腔穿刺，过期妊期等．
二．        宫缩过强，羊膜腔内压力过高，及回心血量增加，有利于羊水进入母血循环，羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正比．
三．        必须有病理性开放的子宫血窦．如高年初产妇，胎盘早剥，胎盘边缘血窦破裂，前置胎盘，剖宫产，钳刮术．
２．羊水栓塞病理生理可概括为三方面：羊水进入母血循环引起Ｉ型变态反应性休克；肺栓塞肺动脉高压，全心衰竭，血压下降；ＤＩＣ出血不凝，休克．

　　　一．肺动脉高压形成．
（一）有形成份（如毳毛，胎脂胎粪等）直接形成栓子，使肺小血管阻塞，狭窄．（机械栓塞）
（二）促凝物（如纤维蛋白及血小板）形成微血栓，使肺小血管堵塞，狭窄．（机械栓塞）
（三）反射性迷走神经兴奋引起肺血管痉挛和支气管痉挛（功能栓塞），分泌亢进．
　　　以上所述最终至呼吸功能不全及心功能不全．　　
　二．过敏性休克
　羊水中胎儿有形物质占羊水总量不到１％，并为异体蛋白，作用于母体，导致过敏性休克，引起严重的
低血氧血症．
　三．弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）
　妊娠时母血呈高凝状态，羊水中凝血物质进入母血后易引起ＤＩＣ．最终因失血性休克而死亡．
３．        临床表现
　羊水栓塞可发生于孕期，产时和产后，约７０％发生于胎儿娩出的短时间内，１１％发生在**分娩胎儿刚娩出后，１９％则发生于手术过程中或术后立即发生，较少病历发生在临产前，产后３２小时以后或妊娠中期．钳刮术发生在羊水未流尽前即钳夹胎盘．症状轻重与羊水进入母血循环的速度和量的多少，以及有形成分有关．羊水栓塞多于突然发病１小时内死亡．应特别注意，产前或产时发病多以肺动脉高压及休克表现为主，分娩后发病以**出血且血不凝（ＤＩＣ）表现为主．肺血管痉挛伴急性肺心病是羊水栓塞主要死亡原因，失血是羊水栓塞患者死亡第二个重要原因．８０％病例以心跳骤停发病．持续的低血压，休克程度与出血量不符，快速补充血容量常难使这类病人血压回升．出血以**出血为主，并有血不凝及出血难以控制的特点，或类似于子宫收缩无力性出血，肾功衰竭．
４．        鉴别诊断
　  羊水栓塞典型严重病例不易于其他疾病相混淆，病情较缓和临床症状不典型时应与血栓性肺栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞等相鉴别。空气栓塞常见于子宫破裂、前置胎盘或内倒转术、毁胎术及剖宫产术病例，起病可急可缓，但有居烈胸、背痛及心前区压闷感；血栓性肺栓塞有血栓性静脉炎史，产后1～2周发病，胸痛和血痰为特点，脂肪栓塞多见于骨折病例，亦有胸痛，羊水栓塞病人无胸痛，可资鉴别。羊水栓塞约近半数发生抽搐昏迷，应与子痫鉴别。子痫有明显的妊娠高血压症状及体征，仅在多次抽搐、昏迷之后或分娩结束之后因循环衰竭才有血压下降而无羊水栓塞的肺动脉高压、凝血病等表现。其他与脑血管意外、心力衰竭等鉴别，根据病史、临床症状和体征、疾病过程和有关化验检查不难区分。
５．        治疗　针对肺动脉高压，过敏性休克，ＤＩＣ等，仍以综合治疗为主　
    一 。抗过敏　糖皮质激素，早期，大量，辅以肝素．以轻化考的松为主．
二．        心肺复苏　加压给氧或气管插管．切记气管插管后不可过早拔管，给予镇静药使之耐受导管的**，必要时控制呼吸，７２小时后拔管比较安全．肾上腺素是心脏复苏的首选药物．产科经典心肺复苏是：肾上腺素１ＭＧ稀释至１０ＭＬ后静注，再继续生理盐水２０～３０ＭＬ静滴，无反应者给阿托品，阿托品５～１０分钟再给．肾上腺素５分钟后再给．亦可不稀释，但稀释后复苏成功率高，复苏过程中或（和）之后并发症相对少．
三．        解除肺动脉高压　肺动脉高压是羊水栓塞的主要病　　理变化，不解除，缺氧无法纠正，心力衰竭，休克难以好转，故解除肺动脉高压是治疗羊水栓塞的关键环节．（具体用药略，主要告诉症结所在）．
四．        保护心脏防止心力衰竭
五．        抗休克治疗　活血管药物应用中，低血压可开始以２～４ＭＧ多巴胺缓慢静注．静滴时，保持多巴胺浓度高于阿拉明，使皮肤，骨骼肌血管收缩，心脑肾血管扩张，促进血液灌流．可用苯苄胺升压，不宜选用去甲肾上腺素，新福林．
六．        ＤＩＣ治疗，预防肾功衰竭，预防感染，禁用肾毒抗生素．
七．        产科处理，改善母体的呼吸和循环功能，并纠正凝血功能障碍，而不急于解决分娩问题，病情好转后再处理．

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麻****)

D多巴胺　                  维持血压抗休克5%GS250ml＋多巴胺20mg／ivgtt(需在cvp监测下使用)
R酚妥拉明　              治疗肺动脉高压5%GS250ml＋酚妥拉明20mg／ivgtt
O氧气                         缺氧是die的根本原因面罩高频通气,必要时气管插管
P**或(氨茶碱)    扩张肺小动脉5%GS250ml＋**30--90mg／ 缓慢iv
C西地兰                     预防止疗心衰25%GS20ml＋西地兰0.2--0.4mg／       iv
H激素                         抗过敏　糖皮质激素地米20--40mg  i v
HE肝素                        防DIC      早期使用1mg=125u  25--50mg+0.9%NS100ml／ivgtt 1小时
B输血                          新鲜全血或者纤维蛋白原
C纠正酸中毒               5%NaHco3250%ivd** 依血象调节