过量抽胸水致复张性肺水肿一例

学**境

关键词  抽吸；胸腔积液/诊断；治疗失败；肺水肿/诊断



    【病例】  男，71岁。病人主因劳累后心悸、气短20年，加重伴不能平卧3天，以风湿性心脏病、联合瓣膜病、充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级，心房纤颤于1997年5月18日入院。既往有慢性肾功能不全、氮质血症、胸壁结核病史。入院后给予强心、利尿、扩血管、抗结核、保肝等治疗，心衰症状稍减轻。6月10日胸片示右侧胸腔大量积液。11日给予胸腔穿刺，抽胸水1000ml，自觉心慌、气短好转。24日抽胸水1500ml后2小时，病人频繁咳嗽，咯白色泡沫样痰，被迫坐起呈端坐呼吸。听诊双肺布满水泡音，心律92/min，考虑急性肺水肿。即给予5%葡萄糖500ml加硝普钠25mg静脉滴注，呋喃苯胺酸40mg，去乙酰毛花苷丙0.2mg入壶静脉滴注。约2小时，上述症状减轻，取高枕卧位间断入睡。继续给予扩血管、利尿、强心等治疗，1周后病情好转。9月9日后，先后又抽胸水8次，每次1000ml，未再出现上述症状。



复张性肺水肿是一种少见的非心源性肺水肿，多发生在大量胸腔积液和气胸病人被急速过度抽水、抽气治疗之后，病变可在同侧也可在双侧。1853年Pinanlt首先报道此症，80年代以来，国内陆续有病例报告。其发病机理仍不十分清楚，分析与病人病后肺循环障碍、缺氧、血管活性物质受损及纵隔内心脏血管受牵拉**，引致循环系统紊乱等多种因素有关。临床统计发生此症者多有以下特点①肺萎陷时间3天以上；②肺压缩＞80%；③抽液或排气速度过快；④一次排气、排液过多。其中①③影响较大。肺复张后呼吸困难不能缓解或伴有低氧血症即考虑此症的存在。临床表现主要为咳嗽、胸闷、气急，进而咯大量白色和血性泡沫痰，伴有发绀、呼吸急促，心律加快、休克。听诊患侧或双侧肺有广泛湿啰音。X线显示肺已复张并有密度均匀雾状或融合成片的阴影。治疗同非心源性肺水肿。



    本例发生复张性肺水肿的主要原因是一次抽液量较多。病人高龄，心功能不全也有一定关系。因此，在抽胸水时，应严格遵守操作常规，特别是对心功能不全的老年病人，切忌一次抽胸水过多、过快。避免发生复张性肺水肿。

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胸腔穿刺术   

[适应证]
胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；大量胸液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
[禁忌证]
病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对**过敏。
[用品]
胸腔穿刺包1件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱市、孔巾和换药碗，无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)。
[方法]
1．患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
2．穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩肿下角线第7—9肋间，或腋中线第5—6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据x线或超声检查所见决定穿刺部位。
3．术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
4．检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手刚L血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。
5．抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。
[注意点]
1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。
2．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
3．抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50－200m1，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200m1。
4．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0．3－O．5m1。
5．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。
6．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。