小儿呼吸科疑难病例讨论

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患儿男，6个月，福建福鼎市人，因“呼吸急促3—4天”于05.8.21入院。患儿3—4天前出现呼吸困难，气促，哭吵时有口唇、肢端发绀，伴喘息，不剧，口吐少许跑沫，偶有咳嗽，无发热抽搐，无少吃少哭。患儿系孕29周早产儿，出生体重850克，2005.2.22出生，生后因“超低出生体重儿、小于胎龄早产儿、新生儿低血糖、NRDS、呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良、新生儿肺炎”曾在我科经保暖、固尔苏治疗、罗氏芬、泰能等抗感染，机械通气34d→NCPAP 45d→间歇低流量暖箱给氧治疗4月余后好转出院，出院后在家氧疗至再次入院。

入院体检：T：37.5℃ RR：65bpm P：165pm 神清，反应可，营养良好，烦躁不安，全身发绀，SPO2：60-70%，呼吸费力，可见三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及中小湿啰音，心律165次/分，律齐，心音中等，腹软，肝肋下2.5cm，质软，双下肢无水肿，NS（—）。
入院时血气分析：PH：7.228，PCO2：91.2mmHg，PO2：68.4mmHg，HCO3：38mmol/L，BEecf：10.4
入院时诊断：新生儿肺炎，支气管肺发育不良
诊断经过：入院后予气管插管+机械通气，特美丁抗感染，沐舒坦化痰，DSM抗炎，氨茶碱解痉平喘（后因患儿较兴奋，两天后停用，该爱喘乐及普米克令舒雾化吸入），伊可新等治疗，逐步增加鼻饲奶量至140ml q3h。9.2患儿**性咳嗽明显，考虑支原体、衣原体感染可能，予希舒美抗感染治疗两个疗程。期间呼吸情况稳定后现后两次撤机（8.30；9.12及一次自行脱机）9.1后改头罩给氧，均又因高碳酸血症重新上机。9.14患儿头罩给氧（5L /min）下，时有烦躁不安，伴发绀，痰多，呼吸较促，两肺罗音明显，血气示高碳酸血症，予重新上机，改特美汀为泰能抗感染至今。两天后患儿呼吸情况有所好转，拔管脱机，目前头罩给氧下安静时SPO2尚稳定，监测血气尚在许可范围，肺部罗音较前有好转，但仍时有烦躁不安，伴SPO2下降，经吸痰拍背安抚、加大给氧量能缓慢恢复。
化验及检查：
8.22血常规：WBC9.8Х109 /L，NO.56，HB165g/L，PLT 95Х109/L,CRP<1mg/L
血生化：ALT25U/L，AST37U/L，TP49.1g/L,ALB27.2g/L,心肾功能及电解质正常范围。
痰培养：无细菌生长
胸片示：支气管肺炎
8.26胸片示：与老片相仿
8.30痰培养：鲍曼不动杆菌 对美特汀、泰能敏感 ESBL（－）
9.3胸片示：支气管肺炎伴右下肺不张
9.5呼吸道病毒全套阴性
9.12痰培养：肺炎克雷伯菌，对泰能敏感，ESBL（＋）
血气：
9.15 PH：7.327 PCO2:76.6mmHg PO2：55.2mmHg HCO3:40.1mmol/L BEecf：14.1mmol/L SPO2:86.4%
9.19 PH:7.343 PCO2:69mmHg PO2:57.3mmHg HCO3:37.4mmol/L BEecf：11.8mmol/L SPO2:88%
讨论目的：下一步诊疗方案

提醒排除先心