脊柱手术失败的常见原因 （转）

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脊柱手术失败的常见原因


近20年来, 脊柱外科的发展非常迅速, 手术治疗的效果也有相应提高。但就不同的脊柱疾患而言, 其手术疗效也相差较大。脊柱手术的失败大致包括以下几种情形: 术前诊断错误、手术适应证选择不当、手术操作错误以及发生了手术并发症。也有人认为脊柱手术的失败更为确切的定义不应包括上述几种情形, 而是指术后仍有或发生脊柱畸形、假关节形成、脊柱不稳、椎管狭窄、植入物断裂以及肿瘤或全身性疾病未缓解或加重等。本文重点介绍除手术并发症之外导致脊柱手术失败的常见原因。

术前诊断错误

肿瘤 脊柱及椎管内肿瘤几乎均以疼痛为首发症状。Gilbert等报道235例脊柱转移性肿瘤, 在作出诊断时已有39例发生瘫痪, 在此之前这些瘫痪患者均有明显的疼痛症状。其中肿瘤引起腰背痛者最常见于中老年人。我们曾对临床诊治的200例老年腰背痛患者进行调查, 有6例诊断为肿瘤, 其中转移性骨肿瘤4例, 多发性骨髓瘤1例, 椎管内肿瘤1例。转移性脊柱肿瘤最多见, 此外腹膜后的转移性肿瘤亦可引起腰背疼痛。转移性脊柱肿瘤大多位于胸腰段, 其临床症状常常表现为腰背部的局部疼痛和压痛, 部分病例也可发生沿臀部、下肢的根性放射疼痛, 当肿瘤压迫脊髓时病情发展可相当迅速, 甚至在数小时内即出现完全性截瘫。有相当一部分的转移性脊柱肿瘤无法找到原发灶。对于这一问题我们的体会是, 当老年患者有持续腰背疼痛症状且进行性加重时特别是X线检查椎体表现为溶骨性破坏或压缩变形者, 应高度警惕转移性脊柱肿瘤之可能。必要时可行放射性核素扫描、CT扫描及MRI等检查进一步明确诊断。在该组病例中有1例系下胸椎合并下腰椎椎体压缩骨折, 经MRI检查诊断为转移性骨肿瘤合并骨质疏松性椎体压缩性骨折; 另1例脊柱转移性肿瘤经放射性核素扫描发现肝区有核素浓集, 初步诊断为肝癌。此外, 组织活检对于寻找肿瘤原发灶也有一定帮助。

  脊柱肿瘤与脊柱退变性疾病很容易混淆, 就年龄而言, 最容易于退变性疾病相混淆的多数为脊柱转移性肿瘤。在容易误诊的脊柱肿瘤中, 又以骶骨肿瘤比较多见。这是因为其位置比较深在, 在X线平片上由于肠内气体的遮挡其影像往往模糊不清, 而CT扫描时也很容易将骶骨遗漏。此外, 骶骨脊索瘤生长缓慢, 早期症状不明显时不易发觉, 当症状明显时肿瘤多已很大。

  椎管内肿瘤有时易误诊为腰椎间盘突出症。椎管内肿瘤一般生长缓慢, 患者出现临床症状后数年方作出诊断者也大有人在。其临床症状主要为疼痛, 脊髓、神经根或周围组织均可引起疼痛。由于肿瘤生长缓慢, 肿瘤有时即使体积很大也几乎无临床症状, 而典型的脊髓内肿瘤往往呈无痛性缓慢进程。因此, 对椎管内肿瘤的诊断常需依靠影像学检查。

感染 脊柱感染在临床上误诊也并非少见。以脊柱化脓性骨髓炎为例, 有一部分患者临床症状并不典型, 这主要见于老年患者。大约有50%的患者在初诊时仅表现为腰背痛症状, 多数患者发热并不明显。Voravud等曾报道将脊柱化脓性骨髓炎误诊为转移性肿瘤。

  脊柱感染常常继发于脊柱手术, 也可为原发性疾患。椎间盘炎最多见于腰椎间盘摘除术后, 以L4～5间隙多见, 其次为L5～S1间隙, 发生于其他间隙者较为少见。而采用显微外科技术或经皮穿刺行椎间盘摘除者亦可发生手术后椎间盘炎。最常见的临床症状为相当于手术部位的腰背疼痛, 其程度多较剧烈。核素扫描表现为感染椎间隙的局部核素浓集, 但特异性较差。MRI诊断椎间盘炎的敏感性、特异性和准确性分别为93%、97%和95%, Gd增强MRI则更为可靠。对于本病的诊断关键是要保持清醒认识, 当腰椎手术后患者症状缓解复又出现腰背痛症状加重时应高度怀疑椎间盘炎的发生, 并进行相应检查以免延误诊断。原发性疾患主要见于小儿。Schofferman等报道9例表现为持续腰背痛症状的腰椎慢性隐匿性感染, 其中2例并无手术或外伤史。

代谢性疾病 以骨质疏松最为常见, 主要表现为椎体压缩骨折及腰背疼痛。以往其诊断手段以X线平片为主, 虽简便易行但特异性较差, 尤其与恶性肿瘤所致椎体压缩性骨折难以鉴别。MRI技术在临床的应用为骨质疏松性椎体骨折的诊断提供了全新的手段, 我们曾对79例老年人椎体压缩性骨折的MRI资料进行总结, 结果提示MRI对于老年人良、恶性椎体骨折的鉴别具有十分重要的价值。在诊断时除需结合病史、临床表现、体检及其他影像学检查之外, 还应当重视MRI检查的应用。

  此外, 糖尿病所致的周围神经病变也非常多见, 诊断时应注意鉴别。

椎间盘原性疼痛 对于椎间盘原性疼痛目前还了解甚少。Crock曾提出椎间盘内紊乱(internal disc disruption)的概念, 以此来称谓不表现为椎间盘突出的椎间盘疾患。其特点为腰痛及坐骨神经痛, 但神经学检查无阳性发现。对此类病例如行椎间盘切除术往往导致手术失败。Walsh等发现椎间盘造影诊断椎间盘原性疼痛在未行手术治疗者中敏感性及特异性均很高, 但对于椎间盘造影的诊断学价值尚有不少争论。MRI可准确反应椎间盘退变程度及神经组织受压程度, 但在诊断椎间盘原性疼痛方面其应用价值实际上也十分有限: 首先, MRI检查证实为椎间盘退变者多数并无疼痛症状; 其次, 当MRI证实椎间盘为"正常"时并不一定能排除椎间盘原性疼痛的可能, 这在30岁以下患者中较为多见。因此MRI所反应的椎间盘退变程度与椎间盘原性疼痛的严重程度并无显著相关性。

心理因素 心理因素在脊柱疾病的诊治方面已越来越受到重视。已有不少研究表明, 心理因素是导致脊柱手术失败的主要原因之一。其中较重要的因素有劳动赔偿、工作满意程度、受教育水平低、经济收入低、重体力劳动、吸烟、心理障碍以及诉讼等。在对以往手术失败病例进行评价时应充分顾及上述因素, 当已明确存在心理因素影响时更应强调手术前对病因的确定, 即使是在行探查手术时亦应如此。

手术适应证选择不当

脊柱手术的目的主要为神经减压、稳定脊柱和矫正畸形, 现就手术适应证的选择对这些问题进行讨论。

减压 受压的神经组织包括脊髓、脊神经、圆锥、马尾等, 而致压物则通常为椎间盘、骨组织及肿瘤等。在施行减压手术之前, 应对患者进行全面细致的物理检查和影像学检查, 尽可能明确致压物的性质与范围, 从而制定正确而周密的手术方案。

  减压手术应力求将致压物彻底切除, 但在临床实践中应用效果往往并不尽如人意, 由于减压未能彻底而疗效不满意或症状复发者并非少见。我们认为, 手术入路的选择对于脊柱外科手术的成功往往至关重要。多数脊柱伤病其致压因素来自前方, 因此在颈椎及胸椎手术多选择前方入路, 而腰椎致压物如位于圆锥水平以下方有可能牵开硬膜囊将其切除。因此, 作为脊柱外科医师, 应十分熟悉前路手术的应用解剖及操作技术, 力求彻底减压。以脊柱肿瘤为例, 以往较多采用椎板切除术, 试图通过间接减压来缓解疼痛, 但反而破坏了脊柱的稳定性而导致脊柱畸形加重。而对于多数颈椎退变性疾患, 后路椎板切除术往往疗效不佳甚至在术后病情加重, 其原因多在于后路减压并未能为受压脊髓提供缓冲间隙, 反而由于脊髓的向后移位而产生了对神经根以至脊髓的栓系作用。

  关于腰椎退变性疾病的手术治疗, 减压范围的选择对于手术的成功具有十分重要的意义, 如不能彻底减压则将导致手术失败。其中尤应注意以下两种情形: ①腰椎间盘突出症合并椎管狭窄: 对于这一问题应区别对待。如椎间盘突出合并发育性椎管狭窄, 对椎管狭窄可不作处理, 行单纯髓核摘除一般即可达到减压目的。而如果椎管狭窄为退变性或混合性, 则应同时行髓核摘除和椎管减压手术, 常用的术式是在行椎板切除术基础上切除一侧或两侧关节突关节的一部分以至全部。②中央椎管狭窄合并侧隐窝狭窄: 此时易犯的错误为仅行中央椎管减压而未对侧隐窝狭窄作任何处理。

稳定 维持或重建脊柱稳定是脊柱外科手术的主要目的之一。任何减压手术都可能使脊柱赖以获得稳定的解剖结构受到不同程度的破坏, 从而影响脊柱的稳定性或者使手术前原已不稳的脊柱变得更加不稳, 这种情形被称为手术后不稳(postsurgical instability)或医原性不稳(iatrogenic instability)。以腰椎为例, 引起手术后腰椎不稳的常见原因包括椎间盘切除术、关节突关节切除术和椎板切除术等。

  腰椎间盘突出症患者经摘除髓核后有相当一部分腰痛并未缓解或复发, 其原因尚不十分清楚。但可以肯定其中有一部分是由于椎间盘髓核摘除引起或者加重了腰椎不稳。椎间盘髓核摘除及化学溶核手术后常常发生椎间隙的变窄, 从而导致关节突关节的一系列变化: 关节突关节的半脱位使关节内压明显升高, 关节内应力的改变以及随之而来的微小损伤则导致关节面发炎、肿胀、坏死, 发生退行性改变, 并有关节突关节的增生肥大和关节囊的纤维化, 甚至引起神经根管和椎间孔的狭窄和神经根受压。

  对于关节突关节切除术与腰椎稳定性的关系一直存在争论。许多作者认为关节突关节的切除有引起腰椎半脱位以及后凸畸形的危险。但也有人临床所见与此相反。如Gill报道23例关节突关节全切除术, 其中有5例同时行椎间盘摘除, 并对其中11例进行了5年以上的随访, 效果满意。术后屈、伸侧位X线片除个别几例有椎体向前轻微位移外, 未见有异常活动存在。

  自1930年Eiselsberg报道多阶段椎板切除术引起的腰椎后凸畸形以来, 不少作者对椎板切除与腰椎稳定性的关系进行了研究。Shenkin对59例行广泛椎板切除的患者进行了6年随访, 结果有6例发生腰椎滑脱, 占10%。因此认为椎板切除的范围越大, 术后腰椎滑脱的发生率就越高。还有人复习了6000例广泛椎板切除包括不同程度的关节突关节切除和/或峡部切除, 仅有2%需行融合手术, 并指出由于退变的代偿可使腰椎稳定性增加。

  防止手术后腰椎不稳的主要措施是在术前全面准确地判定腰椎稳定程度, 根据具体情况选择术式。手术应在彻底减压基础上尽量减少对腰椎稳定结构的破坏, 保持腰推稳定。如手术造成不稳为不可避免, 应按照腰椎不稳的治疗原则采取相应措施。

  因各种原因而发生的脊柱不稳常需要手术治疗。脊柱内固定虽能使不稳的脊柱阶段重新获得稳定, 但这一作用却是暂时的, 而如欲使脊柱重建长期稳定往往需依赖脊柱融合手术。关于脊柱融合与内固定的关系, 一方面, 脊柱内固定的使用可通过限制融合阶段的活动促进脊柱的融合, 一旦植入物发生松动或断裂, 则有可能导致假关节形成。另一方面, 如植骨不融合, 脊柱内固定系统最终也将不堪重负。因此, 应特别强调对于行脊柱内固定手术的病例一般应同时行脊柱融合手术。我们在临床上发现, 在行脊柱内固定同时未作脊柱融合手术者并非少见, 这显然是导致手术失败的一个重要原因。

矫正畸形 脊柱畸形可发生于脊柱的冠状位、矢状位和轴位, 而脊柱的冠状位、矢状位和轴位畸形又可相互耦合、同时存在。脊柱畸形的手术适应证包括疼痛、神经损害、肺功能损害、畸形进展及患者对外形美观的要求等。选择手术适应证时还应顾及脊柱畸形的病因、程度以及畸形的进一步发展趋势等因素。

  脊柱畸形手术治疗的目的不仅仅是为了矫正畸形, 在尽可能保持脊柱的高度和可屈性的基础上使脊柱达到平衡和稳定往往更为重要。脊柱侧凸和后凸是累及多个脊柱阶段的疾病, 所发生的畸形既可能已经发生代偿, 也可能仍处于失代偿, 万万不可一味追求畸形的大幅度矫正甚至过度矫正而不惜牺牲原有的平衡或加重原有的失代偿。保持正常生理曲度的脊柱在正位X线片上头颅应位于骨盆的正上方而不是偏向一侧, 而在侧位X线片上C7中心向下的垂直线应穿过S2椎体。应当指出, 对于脊柱畸形已得到代偿而处于平衡状态的病例即使畸形仍有进一步发展也不一定必须手术。

手术操作失误

定位错误 定位错误在脊柱外科手术中并非罕见, 其中主要见于腰椎手术, 尤其是近年来腰椎各种微创手术的逐渐增多使得定位错误的发生率有所上升。因此应强调在术前仔细分析患者病史、临床表现及影像学资料, 尤应注意有无腰骶移行椎存在。有腰骶移行椎存在者在必要时应作术前和(或)术中X线定位, 特别是对于肥胖患者术中X线透视或摄片效果往往不理想, 应考虑作术前X线定位。

减压不彻底 除了前已述及的原因之外, 对极外侧型腰椎间盘突出症的认识不足也常造成减压不彻底, 临床上常有因漏诊、误诊而将突出髓核遗漏在椎间孔内或椎间孔外者。极外侧型腰椎间盘突出是指椎间盘突出物压迫了自同一椎间隙水平发出的神经根。其临床表现与上一间隙的后外侧型椎间盘突出基本相同, 诊断主要依据影像学检查。其中CT扫描能够较为清晰地显示椎间盘突出的位置和程度, 但应注意采用包括上、下椎弓根在内的薄层扫描以免遗漏, 必要时还应行冠状面重建。CT椎间盘造影能进一步提高诊断的正确率, 可酌情选用。多平面MRI技术对椎间孔结构的显示比较理想, 突出髓核与神经根之间的界线也比CT扫描图像更为明确, 但MRI图像对突出髓核的良好显示常常取决于扫描方位及平面的选择。

  神经根发育畸形是手术减压不彻底的又一原因,神经根畸形的主要类型包括: ①神经根走行异常, 如两根神经根由同一根袖中发出; ②椎间孔中神经根数目异常, 多表现为两根神经根由同一椎间孔中发出而相邻的椎间孔无神经根发出; ③神经根之间存在异常连接, 这一异常连接既可为硬膜也可为神经纤维。