一般病人的液体治疗

龙*行

一般病人的液体治疗

一、体液状态的评估

主要参照病史、体检和化验报告等临床资料，对体液状况进行综合评估。

1、手术麻醉前有较长时间（约8～12h）的禁饮禁食，成人约有8～10ml/kg的水分丧失，小儿达1.5～2.0ml/(kg?h)；
2、麻醉前评价液体摄入量及成份，呕吐或腹泻的频繁程度和持续时间、失血量、尿量和出汗程度；
3、明显口渴感觉意味着血浆高渗透状态和低血容量；
4、脱水时病人表现为皮肤弹性差、干燥、冷厥、静脉管壁塌陷、眼球凹陷。当血容量降低＞15%～30%时，可因交感神经兴奋而出现心律加快，血压易受**影响；
5、术前禁饮/食时间过久、发热、气管造口、术中体腔暴露时间长的患者，常因体液中水分丢失＞Na+丢失，造成高钠血症，此时应输入乳酸林格氏液。
6、尿量＜0.5ml/(kg?h)时应当增加输液量,直到尿量达到或超过0.5ml/(kg?h),方可认为病人已处于较满意的血容量或循环功能状态；
7、Hct、Hb、BuN血中浓度升高，提示血液浓缩和/或低血容量；低BuN血浆浓度、贫血、低胶体渗透压均意味着血管内水过多（高血容量状态）可能；
8、低钾血症多见于长期禁食、胃肠减压、肠梗阻、醛固酮增多症及服用利尿药而未充分补钾盐的患者。

二、液体选择

所有手术病人术中皆会有不同程度的细胞外液丢失，对此一般多先输晶体液，即可补充血浆容量，又可补充细胞间液，中等以上手术在渗/出血较多的情况下，应适量输注胶体液，维持有效血浆容量。特殊手术如颅脑手术及单肺切除术中，晶、胶体并用可防止脑/肺水肿发生。大量失血（Hct＜20%﹚情况下，必须补充浓缩红细胞和/或全血。

（一）常用晶体液

1、生理盐溶液（生理盐水、0.9%氯化钠液） 为等张溶液，但其中的Cl浓度（154mmol/L）比细胞外液中Cl浓度（103mmol/L）高出50%，输入过多有致高氯血症之虑。临床上主要用于细胞外液丢失或转移的液体治疗复苏。

2、复方生理盐溶液（林格氏液、Ringer’s液） 属于等张溶液，所含离子成份近似于细胞外液，用途类似于生理盐溶液。

3、乳酸钠林格氏液（平衡盐溶液、简称平衡液） 属低张溶液，其中各种成份和离子含量更接近细胞外液，但Na+含量（131mmol/L）较低；临床上常用于扩容，Hct≥35%时可替代输血，也可作为人工心肺机预充液，是液体治疗或复苏时最常选用的含Na+晶体液；大量单独应用可降低血浆渗透压，故通常应与其他含Na+晶体液或胶体液交替或/和同时输注。

4、葡萄糖溶液（5%、10%葡萄糖溶液） 临床上最常用的不含电解质的晶体液。5%葡萄糖液为等张溶液，能有效地补充体内水量，1000ml即可明显减少脂肪、蛋白质消耗。一般输注速率为5～10ml/（kg?h），维持血糖水平＜11.2mmol/L(200mg/dl);10%葡萄糖液可用来预防酮血症发生,同时为机体提供一定热量。成人若营养状况良好、肝功能正常，手术麻醉前禁饮禁食期间很少发生低血糖，手术期间一般不需补充葡萄糖，麻醉手术期间葡萄糖液应**使用。原则上4h以内的手术可不输葡萄液，更长时间手术或有低糖血症倾向的病人，应依据血糖检查结果决定输入量。有下列情况之一者，手术麻醉期也应适量输注葡萄糖液：①术前空腹的儿童，尤其是婴幼儿及营养不良和禁饮食24h的妇女；②术前低糖饮食和/或应用胰岛素者；③应用β-受体阻滞药心得安或钙通道阻滞药维拉帕米者；④术前长时间以葡萄糖为主要静脉营养液的病人；⑤嗜铬细胞瘤切除后的患者。

5、复方乳酸钠山梨醇注射液 不会带来象林格氏液那样的钠、氯离子积蓄，解除酸中毒效果明显，有利于麻醉手术或出血等**造成的高血糖、糖尿、糖利用障碍、酸中毒等糖尿病患者的代谢调整，具有补充体内电解质、调整体液和补充热量等多重作用。

（二）常用胶体液

除全血或血浆外，临床上常用的胶体溶液主要有：

1、右旋糖酐（葡萄糖） 中分子右旋糖酐（右旋糖酐70）扩容效果与血浆相似，每克可结合水25ml左右。6%中分子右旋糖酐溶液的胶体渗透压高于生理值，扩容效果可维持12h；低分子右旋糖酐（右旋糖酐40）扩容效果较差，且持续时间短暂，有渗透性利尿作用。初始扩容效能为输入量2倍，3～6h后扩容量仅与输入量相等。

2、羟乙基淀粉（706**，HES） 扩容效能较优，临床上主要用于外伤、失血或感染引起的休克，也可用于血栓闭塞性脉管炎。
高分子羟乙基淀粉（平均分子量450000）胶渗压可达4kPa，扩容效能类似5%白蛋白，输入后可维持扩容效果24～36h；低分子羟乙基淀粉（平均分子量260000）胶渗压可达5.3kPa,每克约可结合30ml水,扩容效能较高分子羟乙基淀粉更强。

3、琥珀明胶（血定安、佳乐施） 胶体渗透压达4.6kPa,血管内清除半衰期约4h,扩容效能类似于4%白蛋白,大剂量输注(24h输入10～15L)不会影响手术止血效果,反而能增加血液中氧输送;电介质特点:Na+145mmol/L、Cl 120mmol/L、Ca2+＜0.04mmol/L、K+＜0.04mmol/L。

4、尿联明胶（海脉素、血代） 扩容效能类似于血定安、Ca2+浓度高达6.2mmol/L,于心脏手术中应用须谨慎,如于体外循环机器预流液中与血浆并用,有时可出现凝胶现象,这多与Ca2+有关;电介质特点:Na+145mmol/L Cl145mmol/L、Ca2+6.25mmol/L、K+5.1mmol/L。

（三）高张溶液（高渗溶液）

临床上除中分子右旋糖酐（右旋糖酐70）和羟乙基淀粉外，高张溶液还包括3%或7.5%氯化钠溶液、高张乳酸钠林格氏液、甘露醇、山梨醇和尿素等，在此不予逐一论述。高张含Na+晶体液主要用于液体复苏，而其他高张或高渗溶液主要用于治疗闭塞性血栓性脉管炎、休克及多发性外伤等急症病人复苏和烧伤治疗等。

三、围麻醉期体液补充

根据体液补充所要求达到的目的不同，可分为三类：

Ⅰ、维持性液体输注 主要{MOD}机体不显性失水，如呼吸、出汗及尿、便失水，其中基本不含或仅含少量Na+盐。补充的液体多为低盐溶液或不含Na+的葡萄糖液（如5%葡萄糖液、0.45%氯化钠溶液）。
Ⅱ、补充性液体输注 主要用于补充机体丢失或从细胞外液转移至第三间隙成为非功能性的细胞外认，如胃肠减压、瘘管引流、胸/腹水等。需补充的液体多为其电解质成份近似于细胞外液的等张晶体液（如平衡液、生理盐溶液等）。
Ⅲ、治疗性液体输注 主要用于各种治疗与急救，如治疗水中毒（5%氯化钠液），纠正低钾血症（0.5%氯化钾溶液）,治疗严重酸中毒和抗休克(4.2%碳酸氢钠溶液),以及纠正代谢性合并呼吸性酸中毒状态(3.6%三羟甲氨甲烷-THAM)等。

围麻醉期体液补充总量主要由基础需液量（维持性输液量）和欠缺量、丢失量及第三间隙丢失量（补充性输液量）等部分组成。

（一）    基础需液量
通常按体重计算：即第一个10kg体重为4ml/kg，第二个10kg体重加2ml/kg。一日总需液量的为20～40ml/kg，第三个10kg体重以后加1ml/kg。

（二）    欠缺/丢失液量

1、术前体液的丢失与补充
（1）术前体液的丢失 包括经胃肠道丢失（呕吐、腹泻、肠梗阻）出汗、发热、不显性体液丢失（过度通气、低湿度、烧伤等）、长时间禁食、禁饮、失血等。
（2）液体的补充原则 若所估计的欠缺或丢失液体量不及血容量20%，则在短时间内即可完全补足，需紧急补充血容量的病人，应在持续监测心脏充盈压下进行液体治疗，体液大量欠缺或丢失（＞血容量50%）而又非急诊手术时，可先适量补充液体后再进行手术麻醉。

2、术中体液丢失与补充
（1）术中体液的丢失 手术麻醉期间体液丢失或欠缺最主要的原因是失血，此外还要考虑到下列因素：
蒸发：胸/腹膜表面暴露所蒸发的液体量随室温升高而增多，室内相对湿度低及手术野大面积显露也会增加体液蒸发量；
漏出液：主要指手术创面组织液和淋巴液的流失。其中浆膜面、淋巴管和淋巴结丰富部位漏出液丢失较多，而骨骼，肌肉等部位其组织液丢失量较少；
第三间隙体液丢失：一般情况下围手术麻醉期间输液可忽略第三间隙体液丧失量，但对高危病人的补液，一定要将第三间隙隔离液的丧失量计算在内，及时足量予以补充。

（2）补液量的计算
小手术（轻度创伤）：4ml/（kg?h）
中等手术（中度创伤）：6 ml/（kg?h）
大手术（严重创伤）：8 ml/（kg?h）

（3）对于失血引起体液丢失的病人，液体治疗或/和补充应遵循下列原则：
失血量达全身血容量20～30%，可输电解质溶液、**、血浆、白蛋白液及浓缩红细胞；
中度失血时单纯输注晶体液即可维持血容量，大量失血时则需输入晶体液和浓缩红细胞，或晶/胶体液和浓缩红细胞，必要时（失血时超过全身血容量30%）应输全血。若以晶体液替代血液输注，应按每失血1ml补晶体液3ml计算，足量补充。胶体液和浓缩红细胞或全血输入量与实际输入量之比约为1∶1；
失血量达全身血容量50%时，应加用浓缩白蛋白。若超过全身血容量的80%，除输上述各种液体成份外，还需输注凝血因子。

3、麻醉引起的体液变化

（1）一般**有扩血管效应，随着小静脉系统压力降低，组织间液流入血管内，使得血浆容量增加，当麻醉效果不完善时，随着交感神经兴奋性提高，血浆容量减少；
（2）**导致体液变化的本质是通过内分泌系统对水、电解质代谢产生的间接效应。
（3）机械呼吸也影响机体水代谢和分布。如长时间IPPV易使肺水蓄积，而短时间IPPV可使抗利尿激素（ADH）分泌减少，尿量较自主呼吸者多。PEEP能升高ADH水平，尿量排出减少。

（三）液体治疗期间的监测

1、皮肤：颜色、弹性、温度、光泽（反应微循环灌注状态）和颈外静脉充盈度；
2、外周动脉压（有创或无创动脉压监测）；
3、心律（心动过速是否已得到纠正）；
4、尿量（留置导尿）；
5、动、静脉血气分析（O2含量及CO2含量）；
6、血红蛋白和血球压积（反应脱水和输液量情况）；
7、心脏充盈压（CVP、PCWP）。

w****m

内容不错呀,可惜不能给你加分了, 我们的***里面好象有过这样的文章了.

赵*韵

真不给人家面子