【【讨论】请您帮我分析误诊原因。已有明确的答案！

邀**松

前天遇到一个患者，出现了以下情况：
        女 39岁
        头痛3小时，伴发烧恶心呕吐。
        患者于早晨8 点时出现头痛，呈持续性前额胀痛，疼痛的时候不能抬头，伴有鼻塞，流粘稠鼻涕。当时无恶心、呕吐，咳嗽、气喘、畏寒腹痛腹泻。因为无法继续工作而就诊于我处，来时（11点多）因为当时我比较忙，先给患者测体温，在测体温的时候患者出现了恶心呕吐，呕吐非喷射性质。由于患者既往有慢性鼻窦炎、慢性支气管哮喘、慢性过敏性鼻炎史长期服用博利康尼、酮替芬。经常在我的诊所就诊，近一年来平均一个月慢性鼻窦炎头痛就发作一次，每次发作的病情与本次一样，发作时一般伴有发烧，体温高低不一以低热多见，在发作的时候多次检查血常规都正常，中性也正常。都是用林可、丁胺、地米、四环素、甲硝唑，治疗而愈的。体检时我只听了心肺正常，双额窦有明显的压痛，其它的没有做详细的检查。以慢性鼻窦炎急性发作再用上述药物。因为患者体型很胖，静脉注射时我用654-2给予皮肤涂用以充盈血管。在输液的过程中患者不时的出现恶心呕吐，呕吐非喷射性。1小时之后，患者突然说神志清楚，视物不清，答提切题。急忙再次体检，血压130/80 心肺（-）颈软，克布氏征（-）双眼近距离不见五指，对光**无反应，瞳孔等圆等大，无扩大或缩小。双眼球活动自如。余无发现异常的体征。既往无糖尿病史。
讨论：
1如果是您当您面对一个平时很熟的老病号，在再次因为同样的病患来诊时您在问诊和体检上是什么处理的？
2象这个患者如果当时是您面对这样的患者您是什么考虑的？什么处理的？
3您的诊断和及其依据？
4做医生都有忙的时候如果您在特别忙的时候对患者是否也象平时那样的体检和问诊？

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-1-25 15:35 编辑 ]

忽**6

这个问题对于我们新手有点困难呢，不过我想建议他去做个CT看看是不是有中枢神经疾病。。。。

1**4

别的不谈了，就是这个配伍就不妥啊...........
林可、和丁胺，是配伍禁忌，会死亡的。最好不要应用

晓*

本病考虑<青光眼>
依据：1头痛，呈持续性前额胀痛，疼痛的时候不能抬头  
            2恶心呕吐，呕吐非喷射性质
            3地米<可使前房闰小梁网状结构的胶原束肿胀，以致房水流通受阻，眼压升高。
            4神志清楚，视物不清，答提切题。颈软，克布氏征（-）双眼近距离不见五指，对光**无反应。
             5654-2
   传送眼科
     以上个人意见供参考。

[ 本帖最后由 晓日 于 2006-1-25 15:00 编辑 ]

臣**新

你的病人年龄是多少，性别。首先慢性鼻窦炎一年多用林可 丁卡这类抗生素肯定控制不住病情。慢性鼻窦炎这么长时间你应该叫他到五官科检查一下，做鼻窦冲洗之类的，抗生素要用好一点的如头饱2代或3代。地米少用。

邀**松

原帖由 1314 于 2006-1-25 14:18 发表
别的不谈了，就是这个配伍就不妥啊...........
林可、和丁胺，是配伍禁忌，会死亡的。最好不要应用

谢谢1314！林可、和丁胺我是分开用的，但是我以前的配伍表是可以用的，现在一张新的没有表示，你能告诉我机理吗？

鱼***游

1如果当时是面对这样的患者.因为患者慢性鼻窦炎.我首先考虑鼻源性头痛
支持点：慢性鼻窦炎史。反复发作性头痛，疼痛局限于前额,
有鼻塞，流粘稠鼻涕.
因为多次反复发作所以我会建议他去五官科进一步检查和治疗
2.因为持续性前额胀痛，疼痛的时候不能抬头，局限于前额,我觉得还不应该排除三叉神经痛的可能

l****3

支持鱼儿水中游  ,我也认鼻源性头痛的可能性大

l****n

1如果是您当您面对一个平时很熟的老病号，在再次因为同样的病患来诊时您在问诊和体检上是什么处理的？
简单询问一下病情，测量生命体征，做一下心肺听诊，腹部触诊及患者病患的专科体检，如果无特殊发现则按以前平时的治疗处理。

2象这个患者如果当时是您面对这样的患者您是什么考虑的？什么处理的？
首先考虑慢性鼻窦炎急性发作引起的鼻源性头痛，予林可、丁胺、地米、四环素、甲硝唑治疗（经验用药）

3您的诊断和及其依据？
同意晓日观点
本病考虑<青光眼>
依据：1头痛，呈持续性前额胀痛，疼痛的时候不能抬头  
            2恶心呕吐，呕吐非喷射性质
            3地米<可使前房闰小梁网状结构的胶原束肿胀，以致房水流通受阻，眼压升高。
            4神志清楚，视物不清，答提切题。颈软，克布氏征（-）双眼近距离不见五指，对光**无反应。
             5654-2
   传送眼科（见4楼）


4做医生都有忙的时候如果您在特别忙的时候对患者是否也象平时那样的体检和问诊？
不可能，对一般情况尚可的患者常规查体（如心肺腹）后予辅助检查或者药物治疗，对急症患者还是需要仔细询问病史，常规查体基础上重点检查。

j****1

一般鼻部疾病不至于这样,鼻部炎症有可能累及内耳,引起内耳压力增高,出现上述症状,病人一呕吐即引起鼻塞,泪腺关系出现视物问题,必须用甘露醇,非那根,654-2类药物.

短*鳄

在日常工作中如果是老病号一般没有其他的症状我会按照以前的治疗进行!同样我会考虑是鼻窦炎引起的症状!至于这个病人的诊断我考虑是否是青光眼!如果病人多的时候查体会简单一些没有平时那么仔细!
   这个病例给我的教训:在工作中不能太凭以往的经练每个病人必须认真的检查和查体!要对自己和病人负责!这在平时工作中也是我们容易忽视的!!
   另::::1314说:别的不谈了，就是这个配伍就不妥啊...........
林可、和丁胺，是配伍禁忌，会死亡的。最好不要应用
请问是在同一液体里还是分开使用!请说清楚下!谢谢!另还有机理!!

梁*灵

原帖由 林德华 于 2006-1-25 16:22 发表

谢谢1314！林可、和丁胺我是分开用的，但是我以前的配伍表是可以用的，现在一张新的没有表示，你能告诉我机理吗？

林可霉素类和氨基苷类药都有神经肌肉阻滞作用，合用可能会引起呼吸肌麻痹而致死。

梁*灵

原帖由 林德华 于 2006-1-25 11:48 发表
前天遇到一个患者，出现了以下情况：
        女 39岁
        头痛3小时，伴发烧恶心呕吐。
        患者于早晨8 点时出现头痛，呈持续性前额胀痛，疼痛的时候不能抬头，伴有鼻塞，流粘稠鼻涕。当时无恶心、呕 ...

“神志清楚，视物不清，答提切题。急忙再次体检，血压130/80 心肺（-）颈软，克布氏征（-）双眼近距离不见五指，对光**无反应，瞳孔等圆等大，无扩大或缩小。双眼球活动自如”应该不是青光眼，因青光眼一般是先一眼发病，而且发病后瞳孔是扩大的，而本病是双眼发病且瞳孔等圆等大，无扩大或缩小。双眼突然失明，伴头痛呕吐应是急性视**水肿或视神经**炎。不对之处请各位爱友补充。

1**4

林可霉素
【通用名】 林可霉素
　　【商品名】
　　【英文名】 LINCOMYCIN
　　【拼音名】 LINKEMEISU
　　【药品类别】 林可酰胺类
　　【性状】 本品为白色片或糖衣片；除去包衣后显白色。
　　【药理毒理】 本品对常见的需氧革兰阳性菌有较高抗菌活性，如金黄色葡萄球菌（包括耐青霉素G者）、表皮葡萄球菌、β溶血性链球菌、草绿色链球菌和肺炎链球菌等。对厌氧菌有良好的抗菌作用包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。对肠球菌、脑膜炎双球菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血杆菌等革兰阴性菌以及真菌无活性。本品与青霉素、氯霉素、头孢菌素类和四环素类之间无交叉耐药，与大环内酯类有部分交叉耐药。本品作用于敏感菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成,一般系抑菌剂，但在高浓度时，对某些细菌也具有杀菌作用。本品的半数致死量(LD50)小鼠静注为214mg/kg，口服为 4000mg/kg；大鼠口服为4000mg/kg。
【药代动力学】 口服不为胃酸灭活，可自胃肠道吸收，空腹口服仅20%～ 30%被吸收，进食后服用则吸收更少。成人空腹或进食后服 0.5g，分别在2小时和4小时达血药峰浓度(Cmax)2.6mg/L 和1.0mg/L,12小时后在血清中仍有微量。吸收后除脑脊液外，广泛及迅速分布于各体液和组织中，包括骨组织。可迅速经胎盘进入胎儿循环，在胎血中的浓度可达母血药浓度的 25%。蛋白结合率为77%～82%。本品在肝脏代谢，部分代谢物具抗菌活性。儿童的代谢率较成人为高。血消除半衰期 (t1/2?)为4～6小时，肝、肾功能减退时，t1/2?可延长至10～ 20小时。本品可经胆道、肾和肠道排泄，口服后40%以原形随粪便排出，9%～13%以原形自尿中排出。也可分泌入乳汁中。血透及腹透不能清除林可霉素。
　　【适应症】 本品适用于敏感葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌及厌氧菌所致的呼吸道感染、皮肤软组织感染、女性生殖道感染和盆腔感染及腹腔感染等，后两种病种可根据情况单用本品或与其他抗菌药联合应用。此外有应用青霉素指征的患者，如患者对青霉素过敏或不宜用青霉素者本品可用作替代药物。
　　【用法用量】 成人，一日1.5～2g，分3～4次口服;小儿每日按体重 30～60mg/kg，分3～4次口服，婴儿小于4周者不宜服用。本品宜空腹服用。
　　【不良反应】 1．胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状；严重者有腹绞痛、腹部压痛、严重腹泻（水样或脓血样），伴发热、异常口渴和疲乏（假膜性肠炎）；腹泻、肠炎和假膜性肠炎可发生在用药初期，也可发生在停药后数周。 2．血液系统：偶可发生白细胞减少、中性粒细胞减低、中性粒细胞缺乏和血小板减少，再生障碍性贫血罕见。 3．过敏反应：可见皮疹、瘙痒等，偶见荨麻疹、血管神经性水肿和血清病反应等，罕有表皮脱落、大疱性皮炎、多形红斑和S-J综合征的报道。 4．偶有口服本品引起黄疸的报道。
　　【禁忌症】 对林可霉素和克林霉素有过敏史的患者禁用。
　　【注意事项】 1．对本品过敏时有可能对克林霉素类也过敏。 2．对诊断的干扰：服药后血清丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转移酶可有增高。 3．下列情况应慎用： (1)肠道疾病或有既往史者，特别如溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生素双关肠炎（本品可引起伪膜性肠炎）。 (2)肝功能减退。 (3)肾功能严重减退。 4．用药期间需密切注意大便次数，如出现排便次数增多，应注意假膜性肠炎的可能，需及时停药并作适当处理。 5．为防止急性风湿热的发生，用本类药物治疗溶血性链球菌感染时的疗程，至少为10日。 6．处理本品所致的假膜性肠炎，轻症患者停药后可能恢复，中等至重症患者需纠正水、电解质紊乱。如经上述处理病情无明显好转者，则应口服甲硝唑250～500mg，一日3次。如复发时可再用甲硝唑口服仍可有效，仍无效时可改用万古霉素(或者去甲万古霉素)口服，成人每日0.5～2.0g,分3～ 4次服用。 7．偶尔会导致不敏感微生物的过度繁殖或引起二生感染，一旦发生二重感染，需采取相应措施。 8．既往有哮喘或其他过敏史者慎用。 9．疗程长者，需定期检测肝、肾功能和血常规。
　　【孕妇及哺乳期妇女用药】 本品经胎盘后可在胎儿肝中浓缩，虽人类应用时尚无发生问题的报告，但在孕妇中应用需充分权衡利弊。本品可分泌至母乳中，哺乳期妇女也应慎用，如果必须应用时应暂停哺乳。
　　【儿童用药】 小于1个月的婴儿不宜应用。
　　【老年患者用药】 患有严重基础疾病的老年人易发生腹泻或假膜性肠炎等不良反应，用药时需密切观察。
　　【药物相互作用】 1．可增强吸入性**的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），在手术中或术后合用时应注意。以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗可望有效。 2．与抗蠕动止泻药、含白陶土止泻药合用，本品在疗程中甚至在疗程后数周有引起伴严重水样腹泻的伪膜性肠炎可能。因可使结肠内毒素延迟排出，从而导致腹泻延长和加剧，故抗蠕动止泻药不宜合用。本品与含白陶土止泻药合用时，前者的吸收将显著减少，故两者不宜同时服用，需间隔一定时间（至少2小时） 3．本品具神经肌肉阻断作用，与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱。为控制重症肌无力的症状，在合用时抗肌无力药的剂量应予调整。 4．氯霉素或红霉素在靶位上均可置换本品，或阻抑后者与细菌核糖体50S亚基的结合，体外试验显示本品与红霉素具拮抗作用，故本品不宜与氯霉素或红霉素合用。 5．与**类镇痛药合用，本品的呼吸抑制作用与**类的中枢呼吸抑制作用可因累加现象而有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹（呼吸暂停）的可能，故必须对病人进行密切观察或监护。 6．本品可增强神经肌肉阻断药的作用，两者应避免合用。
　　【药物过量】 药物过量时主要是对症疗法和支持疗法，如洗胃、用催吐药及补液等。
　　【贮藏】 密封保存。

1**4

所以说明，两要最好不要同时应用，特别是在2----8小时内同时应用。

y****6

昨天忙着,没时间回复,看了你的病历,对你提出 的问题,也是值得人深思的,对于老病号,尤其是症状相似时,我们还真的不能够做到象一个新病人一样仔细地检查,往往会凭着经验用药.
      对于该病人,鼻渊性头痛症状比较明显.诊断应该没错,不过用药,我想应该以青霉素类药为好,再加甲硝唑.
       关于病人的突然失明,一时确诊还真的不容易,我想是否与慢性鼻窦炎有关

y****6

皮肤外用654-2,该不会引起双眼的突然失明吧?

y****6

仔细地考虑病情,我想该病人颅内占位性病变不可排除,应该做一个ＣＴ以求确诊．

未***6

小弟也来说说看发～
（１）鼻窦炎．依据既往有呈持续性前额胀痛，疼痛的时候不能抬头，伴有鼻塞，流粘稠鼻涕，近一年来平均一个月慢性鼻窦炎头痛就发作一次，每次发作的病情与本次一样，发作时一般伴有发烧，体温高低不一以低热多见．故成立．
（２）６５４－２副作用．体征在输液的过程中患者不时的出现恶心呕吐，呕吐非喷射性．1小时之后，患者突然说神志清楚，视物不清，答提切题。急忙再次体检，血压130/80 心肺（-）颈软，克布氏征（-）双眼近距离不见五指，对光**无反应，瞳孔等圆等大，无扩大或缩小。双眼球活动自如。余无发现异常的体征。既往无糖尿病史．654－2的有效剂量和中毒剂量差距较大，安全有效，毒副作用小，不损害肝肾，主要副作用表现有口干、面红、视物模糊，个别人会尿潴留，停药1～3小时即消失 患者是超敏体制．

必**容

看了楼主所个的病例，我考虑以下疾病：
1.慢性化脓鼻窦炎
2.脑脓肿(鼻源性)?

诊断依据：
1.39岁女性，头痛3小时，伴发烧恶心呕吐
2.既往有慢性鼻窦炎、慢性支气管哮喘、慢性过敏性鼻炎，无糖尿病史。
3.神志清楚，视物不清

从该患者的临床表现看，发病多是在鼻腔，更甚者为颅内病变。

可以做做检查看看：鼻粘膜是否有充血水肿，鼻腔内是否有脓性分泌物等等。
做鼻窦CT和头颅CT看看。

浩*金

应该是
1、慢性鼻窦炎急性发作
2、急性青光眼发作性头痛？
3、颅脑占位性病变？
以上建议作相应的检查，CT、眼压测定、血尿常规，生化。

竹*叶

我个人觉得青光眼的可能性比较大。

命*

鼻窦炎急性发作
  青光眼急性发作 ？
   梅尼埃综合症？

紫**香

大家不要只推测病名，最好将您诊断为您所认为的疾病的理由说出来，有理有据，才可以做出正确的诊断
另外，一些误诊的教训和体会交流一下也很有必要!
感谢林德华提供的病例
这样的讨论形式很不错~

王*民

有神经官能症吗？也可能是癔病。

邀**松

谢谢大家的帮助分析，我去看了患者，现在患者已经明显的好转了，视力基本正常。阅读了患者的病历，这个患者这几天转了两个医院，第一个医院的病历我不知道是什么样的。在人民医院的病历是这样描述的：颈无抵抗，克氏和布氏征（—）左巴氏征（+）双掌颌实验（+）惭愧这个我没有检查的，以前也不知道什么检查的，今天又学了一招。辅助检查：CT两个医院都是正常的，X线肺部感染。血常规WBC 9.7 中性 87 其它的都正常 。尿常规正常。腰穿 外观浑浊 细胞数 1208分类中有几个字我看不明白 蛋白1957 葡萄糖1.67 氯化物正常 乳酸脱氢酶161 ADA 2.64 隐球菌和抗酸杆菌阴性。他们的诊断：颅内感染 脑膜炎 我误诊的原因：
1面对经常看病的患者有基础病检查不详细，先人为主。
2起初我也怀疑是否是654-2的付作用。但是体征不支持。
3业务忙的时候问诊和体检不详细。
4知识面太窄

必**容

学习了……