【求助】进行性全身肌肉萎缩

梁*灵

患者，男，44岁，中学传达室老师。患者以全身酸痛三-四个月于05年11月28日就诊某医学院附属医院，据患者说当时除酸痛外无其他不适，当时查体：一般情况尚可，心律：100次/分，腹部平坦（门诊病历所写）。当时查：白细胞：6.9，中性粒细胞40%、淋巴48.2%、单核8.9%、嗜酸1.4%、嗜碱1.5%、中性粒细胞计数2.7、淋巴细胞计数3.3、单核细胞计数0.6、嗜酸粒细胞计数0.1嗜碱粒细胞计数0.1、红细胞计数5.09、血红蛋白174、红细胞比积0.48、红细胞平均容量93.7、平均血红蛋白34.2、平均血红蛋白浓度364、红细胞体积分布12.1、血小板134、血小板平均体积7.4、AFP　12.2、ASO阳性、RF阳性、ESR19、乙肝两对半：HbeAb阳性、HbcAb阳性，其他三项阴性，生化：总蛋白80.2、白蛋白47.2、球蛋白33、白球比例：1.43、总胆红素17.5、直接胆红素6.9、间接胆红素10.6、谷草转氨酶56、谷丙转氨酶72、碱性磷酸酶87、谷氨酰转酞酶149、甘油三酯0.81、胆固醇4.04、高密度脂蛋白1.68、低密度脂蛋白1.99、载脂蛋白A　1.27、载脂蛋白B　0.56、糖8.87、乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢、肌酸激酶同工、尿素氮、肌酐、尿酸均正常，二氧化碳结合30.9、总胆汁酸、渗透压、电解质均正常，肝B超示：肝实质弥漫病变可能，脾大，肋间厚4.7cM、胰腺未见明显点位。肝CT：肝脏CT扫描未见明显异常。电子胃镜：1、糜烂萎缩性胃炎（II级）2、十二指肠球部息肉（已钳除）HP（＋），病理诊断：1、十二指肠球前壁：球炎，局部腺体轻度增生，伴部分腺体轻度不典型增生，建议随访，2、幽门前区：慢性萎缩性胃炎（轻度）部分腺体肠化（轻度）伴轻度充血水肿。心电图：窦性心动过速。（但未查T3、T4、TSH等）用药：“瑞波特”10mg,qd，“君洁分散片”0.25bid，“瀟然片”0.5bid，“莫沙必利”5mg tid，“二甲双胍”0.5tid，“芬必得”0.3bid，用药至今酸痛无效且进行性消瘦，自患病至今体重减轻70斤而来就诊。本次发病以来精神差，经常全身如**样痛而难以入睡，食欲正常，无呕吐，全身明显乏力，坐要用双手支撑身体，大便较干，小便次数略多，口略干。
既往史：2004年10月在某医院查总胆红质：28.6、球蛋白35.6、总蛋白78.4、白蛋白42.8、白球比例1.2间接胆红素19.3、直接胆红素9.3、谷氨酰转酞酶1035、碱性磷酸酶219、谷丙转氨酶342、谷草转氨酶420，用药不详。无手术史、输血等病史，既往素健，体格强壮。
无过敏史。
查体：体温36.7℃  脉搏102次/分  呼吸20次/分  血压140/90mmHg  体重53公斤   
神志情，查体合作，回答切题，咽无红，舌质略红，苔薄黄，全身皮肤及巩膜无黄染，皮下脂肪萎缩，皮肤可见皱纹，弹性差，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，心界无扩大，心律102次/分，律匀齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音无异常，两肺未闻及干湿性啰音，腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常存在，脉略沉细数，双下肢无浮肿，肌力正常，各大小关节活动自如，未见畸形，神经系统检查未见异常。
由于在基层，现辅助检查什么都没做。
请教各位爱友，该病人应再做什么检查？诊断什么病？应用什么药治疗？（中西药）

[ 本帖最后由 梁小灵 于 2006-1-25 00:38 编辑 ]

邀**松

该患者有以下几个特点：
1发病来4个月体重减轻的速度特别的快，体重减轻70斤，全身酸痛。
2发病初至今心律一直都是在100次以上。说明心律的增加和身体的衰竭、病情的发展无关。
3虽然有血糖高，但是应用降糖药效果不明显，而且病情一直的发展，说明诊断或治疗有问题？4有肝功能损害，肝B超示：肝实质弥漫病变可能，脾大。但肝脏CT扫描未见明显异常。ASO阳性（可见于黄疸的时候）、RF阳性（可以见于甲状腺炎肝损害 癌肿和其它的结缔组织粑病）糖8.87（可见于升糖激素分泌增加的疾病，比如甲亢、肾上腺机能亢进、脑垂体前叶亢进）
5未检查T3T4
就这个患者能引起在比较短的时间内，体重减轻的速度特别快的疾病一般有以下几个：甲亢、糖尿病、结缔组织病（一般体重减轻比较慢，目前我认为可以排除的）、HIV、肿瘤。
1肿瘤
         这个患者如果是肿瘤的话那么肝癌的可能性最大，但是现在他的体重减轻了这么多而且病程过了4 个月，要是肝癌的话至少应该有可以摸的到的肝结节，或者有腹水了。
2HIV
        这个病现在越来越多了，就这个患者应该考虑一下的，有必要的话做一下相关的检查。
3糖尿病
         有血糖高、周围神经病变的症状、体重减轻。但是他不能解释RF阳性、发病初至今心律一直都是在100次以上，应用降糖药效果不明显，而且病情一直的发展，血糖高也可以用有肝功能损害时容易高解释。而且以患者的年龄就算是糖尿病也应该是II型糖尿病，那么体重也不应该这么的减轻的。
4甲亢及甲亢性肌病
         我比较看好这个病有这几个理由：A体重减轻的速度特别快伴全身酸痛，B发病初至今心律一直都是在100次以上，心电图：窦性心动过速甲亢早期经常以单一窦性心动过速为表现的，当然它也可以有有肝功能损害、血糖高、RF阳性了。

必**容

看了楼主所给的详尽的病例后，来谈谈个人的一点拙见：
我觉得这份病例的关键是该患者在发病3~4月体重减轻70斤并伴全身酸痛，常见的疾病有：恶性肿瘤，HIV等等……
该患者肝，胃，心脏都有问题，ASO阳性、RF阳性，该患者的窦速，脾大，不知道楼主查了是什么原因引起的吗？还有就是该患者服用二甲双胍 0.5 tid，口服多久了？诊断糖尿病不知道有多久了？芬必得 0.3 bid我个人觉得还是要停用了，患者已经糜烂萎缩性胃炎，再用的话可能会造成胃出血了。
该患者ASO阳性、RF阳性，不知道ENA抗体谱，C3，C4，血清蛋白电泳等查了吗？

我考虑的诊断：
1.糜烂萎缩性胃炎（II级）
2.感染性脾肿大
3.2型糖尿病?
4.甲亢？
5.HIV?

我个人觉得该患者的体重下降是一个综合因素引起的：
可以查查ENA抗体谱，C3，C4，血清蛋白电泳，游离T3，T4，TSH，OGTT实验，胰岛素释放实验，肌电图，等

[ 本帖最后由 必填内容 于 2006-1-30 22:05 编辑 ]

梁*灵

该患者是到医院看病的，药也是医院开的。从他就诊到现在都一直吃上述药。前天他来诊后我也只是给他开了中药。CT已做了。其他的我会建议他再做的。（前天来诊我让他再查下血糖）

梁*灵

追问病史，患者于04年查肝功转氨酶高时血糖正常，05年10首次查空腹血糖14.4，该患者诊断糖尿病并发周围神经病变的诊断可以成立，现患者较为消瘦，二甲双胍的禁忌症就有营养不良及慢性消瘦，现在请教各位爱友，目前该用何药治疗较为妥当？先谢谢了。

[ 本帖最后由 梁小灵 于 2006-2-2 23:01 编辑 ]

f****y

敢问楼主，该病患现在病情如何，最终诊断如何，烦请告知。

H****I

二甲双胍的禁忌症就有营养不良及慢性消瘦，这是什么意思？