【原创】食管-胃底静脉曲张的治疗原则食管

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食管-胃底静脉曲张的治疗原则食管－
        胃底曲张静脉破裂出血是门脉高压的主要并发症之一，病死率很高。其治疗应考虑以下几种不同的临床情况：急性曲张静脉出血的治疗；防止曲张静脉首次出血（一级预防）；防止曲张静脉再次出血（二级预防）。     急性静脉曲张出血的治疗      首先应进行复苏治疗，即确保呼吸通畅和稳定血液循环。药物治疗如奥曲肽、特利加压素对近８０％静脉曲张出血病人有止血效果，至少暂时有效。     进入２０世纪９０年代，内镜下食管静脉曲张结扎（ＥＶＬ）作为内镜下食管静脉曲张硬化?ＥＩＳ?的替代疗法，其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。Ｇｉｍｓｏｎ等报道，ＥＶＬ与ＥＩＳ相比，前者的再出血率为３０％，后者为５３％；两组曲张静脉消失率无差别，但ＥＶＬ组曲张静脉闭塞较快?３９天?，ＥＩＳ组为７２天?Ｐ＜０．００４?；达到上述效果，ＥＶＬ组平均实施３．４次治疗，ＥＩＳ组平均实施４．９次治疗?Ｐ＜０．００６?? 另外，ＥＶＬ组并发症较ＥＩＳ组少。Ｂｉｎｍｏｅｌｌｅｒ和Ｓｏｅｈｅｎｄｒａ等认为，ＥＶＬ是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，除非该患者曾接受过ＥＩＳ，使食管壁僵硬不易行ＥＶＬ。
　  
     ＥＶＬ与ＥＩＳ可有效控制９０％以上病人的出血，两者一样有效，但ＥＶＬ不良反应较少。在严重的急性出血病人，应用ＥＶＬ可能比ＥＩＳ更困难。      食管－胃底静脉分为三区，即胃底区?Ⅰ区?、胃食管连接部及其上方２．５ ｃｍ的贲门食管区?Ⅱ区?和食管上区?Ⅲ区?，其中Ⅱ区的黏膜固有层深静脉特别丰富，故无论采取何种内镜下治疗方法，皆应尽可能使Ⅱ区的深静脉闭塞。我们所采用的密集结扎（ＤＥＶＬ）自胃－食管黏膜连接处?齿状线?开始行结扎治疗，即为了有效消除Ⅱ区的深静脉。每根曲张静脉的相邻结扎点距离约３ ｃｍ左右，首次平均每例患者结扎１１．３２?８～２１?个点，每根曲张静脉结扎２．８３?２～６?个点，第１次ＤＥＶＬ后静脉曲张消失率?４周?为５０％?１１／２２例?，术后再出血率及术后并发症发生率均较低，效果较好。      胃底静脉曲张（ＧＶ）破裂出血的治疗及再出血的预防，除药物治疗外，其他方法的选择仍存争议，目前倾向于，无论其是否合并ＥＶ，首选治疗方法为ＥＩＳ和（或）静脉内注射Ｈｉｓｔｏａｃｒｙｌ，近年有报道胃底静脉曲张结扎术也取得了较好疗效。      Ｓｈｉｈａ等应用ＥＶＬ治疗２７例ＧＶ患者，急诊止血率为８８．８％，全部患者接受择期结扎治疗，静脉曲张均完全消失，无严重并发症。随访期间，再出血率为１８．５％，病死率为２２．２％（其中１１．１％死于出血）。研究者认为，ＥＶＬ是治疗ＧＶ的安全有效方法，特别是对单纯胃静脉曲张。我们进行的临床研究结果显示，ＥＶＬ治疗ＧＶ ６个月的有效率为１００％，静脉曲张消失率为２５％～３３．３３％。    预防首次曲张静脉出血（一级预防）      １． 至少应为中度食管静脉曲张和（或）具有红色征的患者。      ２． 心脏非选择性β受体阻滞剂（**或纳多洛尔）应从小剂量开始应用，如果有必要，应逐步增加剂量，直到静息心律减少为基础值的２５％，但不能低于５５次／分。      ３． 在食管静脉曲张出血的一级预防上，ＥＩＳ引起的不良反应抵消了其有益作用，而ＥＶＬ可以被病人良好耐受，并且是有效的。故对于不能耐受β受体阻滞剂或应用有禁忌的患者，可采用ＥＶＬ。     防止曲张静脉再次出血（二级预防）      初次出血后，内镜下治疗可非常有效地减少再出血的发生，出血的年发生率由大约８０％降为２０％～３０％。      上面已经提到，与ＥＩＳ相比，ＥＶＬ的效果－不良反应比更好，是一种可选择的清除食管曲张静脉的内镜治疗方法。应该强调的是，ＥＶＬ需要几次治疗操作（每７～１４天结扎１次，直到清除赶紧，通常大约３次），曲张静脉可能再发（与ＥＩＳ相比，ＥＶＬ后曲张静脉再发的可能性较高），因此，每３～６月进行１次内镜监测（长期监测），发现曲张静脉后，再行ＥＶＬ，对预防再出血是必需的。