【原创】经皮输尿管镜治疗小儿上尿路结石

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摘要  目的：探讨经皮输尿管镜取石治疗小儿上尿路结石的手术方法与临床效果。 方法：对经皮输尿管镜取石治疗11例小儿上尿路结石的病例进行回顾性分析。结果：11例均取得满意取石效果，未出现严重并发症。一期取石9例结石取尽，2例结石残余，其中1例经同一通道二期取石结石取尽，另1例结石残余但梗阻解除残余结石对肾个功能无明显影响未进一步处理，结石取尽率91%（10/11）。结论：经皮输尿管镜取石治疗小儿上尿路结石是比较安全和有效一种手术方法。
关键词   肾镜取石  小儿  上尿路结石
自90年代，吴开俊、李逊等提出经皮肾微造瘘输尿管镜取石术概念后，，将F16.5的肾镜或小于F16的输尿镜代替F26的标准肾镜使经皮肾镜取石（PCNL）术的出血和损伤两个重要并发症出现的可能性大为降低，从而使该手术的安全性得到进一步提高。我院自2000年开展PCNL术至今，已先后完成500余例，对于小儿上尿路结石我院尝试以F8/9.8输尿管镜代替标种肾镜开展经皮肾微造瘘输尿镜取石（mPCNL）术，共完成11例，均取得满意疗效。报告如下。
临床资料  本组11例，男10例，女1例，年龄7~14岁，平均年龄9.8岁。均为单侧结石，左侧5例，右侧6例，结石大小1.1X0.8~3.1X2.0cm。单纯输尿管上段或肾盂输尿管移行处（UPJ）结石8例，其中7例曾行体外冲击波碎石（ESWL）9次均碎石不满意。肾多发性结石1例，铸形结石2例，其中1例伴UPJ相对环形狭窄。术前行KUB、IVP、B超检查患肾均有不同程度的积水。
方法  采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，术前在输尿管镜下插入1条F4或F5输尿管导管至肾盂或结石下方备用。术中患者取俯卧位，经输尿管导管注入造影剂，在C臂X光机透视定位下，以18号双套管穿刺针穿刺进入预定的肾盏，放置斑马导丝，并让斑马导丝进入输尿管或盘曲在肾盂或肾盏内，在斑马导丝的引导下分别以F8、F10、F12、F14的筋膜扩张器扩张至F14，并保留F14的外鞘建立工作通道，也可以扩张至F16并保留相应的外鞘建立工作通道。用F8/9.8的输尿管镜经工作通道进入相应的肾盏、肾盂或经肾盂UPJ进入输尿管找到结石，用弹道气道碎石机将结石打碎后以鳄嘴取石钳在输尿管镜直视下将结石经工作通道取出，或以水流将结石经工作通道冲出。取出结石后，调整斑马导丝进入输尿管至膀胱，在导丝的引导下放置1条F5或F6双J管，使小弯位于肾盂或肾盏，大弯位于膀胱内。放置1条与工作通道相应大小的肾造瘘管压迫止血并固定。铸形结石并UPJ狭窄者，取出结石后，调整斑马导丝进入输尿管至膀胱，在导丝的引导下分别以F8、F10、F12、F14的筋膜扩张器将UPJ扩张至F14，并放置1条F6的双J管，放置1条与工作通道相应大小的肾造瘘管压迫止血并固定。术后运用适当抗生素预防感染，。需行二期取石者，5~7天后肾造瘘管引流液清亮无活动性出血，可行二期取石。无需行二期取石者术后5~7天拔出肾造瘘管并封闭瘘口，2天后瘘口闭合出院。UPJ狭窄患者术后每2个月用输尿管镜经尿道更换一次双J管共放置6个月后拔除双J管，狭窄好转，其余患者术后3~4周经尿道以输尿管镜将双J管拔除后痊愈。
结果  11例均取得满意取石效果，未出现严重并发症。术后复查KUB，8例单纯输尿管上段或UPJ部结石一次取尽。2例铸形结石1例一次取尽，1例结石残余，行原通道二期取石，结石取尽。1例肾多发性结石取出大部分结石后，肾梗阻已解除，残余结石为孤立性肾盏结石对肾功能影响不大未进一步处理，结石取尽率91%（10/11）。住院时间7~12天，平均住院时间8.3天。9例术后随访8~12个月，自觉症状消失，结石未见复发，患儿生长发育正常。1例肾铸形结石并UPJ狭窄患者术后随访24个月，自觉症状消失，患儿生长发育正常，复查IVP显示UPJ未再次狭窄，1例术后3~4周拔除双J管后失访。
讨论  小儿尿路结石发病率较低，约占尿路结石总体的1%~3%[1]，以往我们采用开放手术和ESWL等方法进行处理。开放手术创伤大，痛苦多，住院时间长，恢复时间较长等缺点，随着腔内泌尿外科技术的不断发展，微创手术逐渐成为一种发展趋势。ESWL是治疗小儿上尿路结石的首选方法[2]，因为小儿结石形成时间短、结构疏松，易于粉碎；小儿组织较薄，冲击波能量衰减少；尿路顺应性好排石能力较成人强。单用ESWL治疗小儿上尿路结石，结石清除率可达70%~80%[3]。对于铸形结石、大于2cm结石、伴有远端输尿管狭窄的上尿路结石不宜行ESWL的结石患者和ESWL失败或效果较差的上尿路结石患者，为mPCNL的手术适应症[4]。对于输尿管中下段结石（首选经尿道输尿管镜取石[5]）、合并内窥镜无法处理的上尿路梗阻的结石患者[4]以及不能耐受mPCNL手术患者不宜行mPCNL的上尿路结石患者为其手术禁忌症。
1985年，有广州医学院微创外科中心李逊、曾国华开展mPCNL术治疗小儿上尿路结石取得成功的报道，目前国内文献报道较少。本手术的操作要点我们体会：1：穿刺点一般选择腋后线11肋间或12肋下穿刺肾中盏，其次为肾上盏、肾下盏，可减少损伤腹腔脏器和大出血的机会，较少从10肋间经胸腔穿刺肾上盏，以减少形成血尿气胸并发症的风险。2：造瘘建立工作通道一般扩张到F14，较少扩张到F18，增大工作通道可缩短手术时间和增加手术便利，但有增加瘘道出血的风险，对于小儿患者细小的肾[根据相关法规进行屏蔽]系统尤其如此。3：扩张通道时要“宁浅勿深”以免扩张过深造成肾对穿伤，引起大出血。4：术者每一步细致、耐心、轻柔的操作是手术成功关键，输尿管镜进入肾内或取石时尤要辟免大幅度摆动和粗暴操作，以免肾盏撕裂或肾实质损伤引起大出血。出血致视野不清时切忌盲目操作损伤肾脏引起更大的出血，可留置肾造瘘管出血停止后二期手术。5：术后造瘘管引流液较红时应夹闭造瘘管2~24小时止血，2~24小时后开放造瘘管并保持引流通畅，对于小静脉出血经此方法处理并加以药物止血多可奏效，此方法不能奏效者应考虑动脉出血，应及时考虑开放手术止血或行肾动脉超选择栓塞止血。6：术后保持肾造瘘管通畅和双J管通畅是避免术后尿外渗的关键。
对于小于7岁患者行mPCNL术我院尚无手术实践，有待进一步研究和探讨。对于大于7岁的小儿上尿路结石行经皮肾微造瘘输尿管镜取石具有创伤小、痛苦少、住院时间短、恢复快、安全、疗效满意的特点，对运用ESWL处理效果不佳的小儿上尿路结石患者是一种较好微创手术方法，值得推广。



参考文献
1：吴阶平主编，泌尿外科，第一版，济南：山东科学技术出版社，2001.634—668。
     2：刘永达  袁坚  刘冠炤等。小儿微创经皮肾输尿管镜取石术。中华小儿外科杂志，2005，26，189—191。
  3：Picramenos  D, Deliveliotis  C, Alexopoulou  K, et  al. J  Extracorporeal  shock  wave  lithot**sy  for  renal  stones  in  children. Urol  Int, 1996, 56: 86-89.
  4: Schultz-lampel  D, Lampel  A, The  surgical  management  of  stones  in  children. Bri  Int, 2001, 87: 732-740.
  5: Al-Busaidy  SS, Prem  AR, Medhat  M. Pediatric  ureteroscopy  for  ureteric  calculi: A  4  year  experience. Br  J  Urol, 1997, 80: 797-801.Sample Text

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2006-1-25 02:37 编辑 ]

蒙**莎

能治成人肾结石吗?

w****g

可以.

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可以.

c****0

可以.可以.