【转贴】胆胰疾病介入治疗现状与展望

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[center] 胆胰疾病介入治疗现状与展望
第二军医大学胰腺疾病研究所
李兆申第二军医大学附属长海医院消化内科（200433）
李兆申[/center]
近二十余年来，随着内镜及放射介入技术的不断发展，胆胰疾病的非手术治疗成为可能。由于胆胰疾病的介入治疗曰趋成熟，具有安全、简便、并发症低等优点，已成为胰胆疾病治疗的重要手段，特别是以内镜技术为代表的微创治疗在胆胰疾病中作用越来越大。据检索国内自1995年2月至2001年11月间发表关于胆胰疾病的内镜治疗的文章共103篇。以论著及病例报告居多，综述及译文13篇；刊于50余种杂志上，其中在中华级杂志发表文章15篇；时限以98年后发表文章较多；分布范围有大城市、大医院，也有中小城市和医院，其中以上海地区发表文章最多。介入治疗已逐步成为某些胆胰疾病的重要治疗手段。
一、        胆道疾病的介入治疗现状
胆道疾病的介入治疗是开展较为广泛和较早的。微创技术进入胆道的途径有3条：首先是经口的ERCP途径，再次是经皮经肝胆管途径（PTCD），第三是经皮经腹途径亦即腹腔镜治疗。
1973年Kawai、Classen等相继报道了经内镜十二指肠**括约肌切开术（EST）治疗胆总管残余结石和复发结石。国内于20世纪80年代初期上海等地首先开展了EST治疗技术，目前已成为胆总管结石的主要治疗手段。1975年川井和永井首先经内镜下十二指肠鼻胆引流(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)获得成功，1977年Wurbs和Classen采用ENBD治疗急性化脓性梗阻性胆管炎获得成功，从此ENBD开始用于胆道疾病的治疗。已成为胆道梗阻减黄主要技术。长海医院报道349例良、恶性胆道梗阻患者行ENBD，引流成功率为95%。 ENBD还用于硬化性胆管炎所致胆道梗阻的治疗，并取得了令人鼓舞的初步疗效。Wagner等报道，反复用气囊扩张胆管的狭窄部，插入鼻胆管，注入生理盐水进行冲洗，连续1周，随访23个月，67%的患者临床症状、肝功能显著改善。
内镜下胆管塑料支架引流术（Endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD）首先由德国Soehendra于1979年报告，并很快为世界各地的医生所采纳，目前已广泛应用于良、恶性胆管狭窄的内镜治疗。近20年来，为增强引流效果，预防阻塞，塑料支架的材料和设计不断改进。目前常用的支架材料有聚乙烯（polyethylene）、聚氨酯（polyurethane）和聚四氟乙烯（teflon）。支架内径有7 Fr、 8 Fr 、10 Fr和 12Fr不等，直径太细引流效果不佳，太粗放置时操作较困难，因而10Fr支架应用较为广泛。ERBD治疗恶性胆道梗阻的可达到外科手术的水平，且并发症少，住院时间短。但与手术相比塑料支架阻塞率高。1985年Carrasco等率先将可膨胀式金属支架应用于胆管狭窄的治疗（EBMSD），1989年始在世界范围内广泛应用于恶性胆管梗阻的减黄治疗。90年代国内引进此项技术，首先在上海应用。金属支架扩张后直径可达7～10mm，且金属丝与细菌的接触面积小，并可被胆道上皮黏膜覆盖，因而在预防细菌滋生、保持支架持久通畅方面有不容置疑的优点。但其价格昂贵，通常是塑料支架的10倍，因此其临床应用受到一定限制。对于晚期肝门部肿瘤引起的胆管狭窄及壶腹部良恶性肿瘤及慢性炎症引起的胆、胰管狭窄，可行内镜下多根胆道支架内引流术及胆管、胰管双支架引流术。Cremer曾比较了肝门部胆管癌放置单根和双根内置管引流的疗效，结果30天内死亡率分别为29%和9%，平均存活期为5.3个月6.5个月，晚期死于败血症者分别为46%和13%。长海医院报道14例胆管狭窄伴胰管狭窄患者，胆胰管双支架引流后2周、1月及3月黄疸消失率分别为50.0%、71.0%和93.0%，术后2周上腹痛缓解率为75.0%;未发生与操作相关的早期并发症，术后3月未发现支架移位及阻塞情况。
1987年法国医师Mouret完成了首例腹腔镜胆囊切除术，此后腹腔镜技术不断完善，结合胆道镜、十二指肠镜技术三镜联合可对肝内外胆管结石、狭窄行多次取石及置放支架治疗。成都市二院陈安平等采用三镜联合治疗原发性肝胆管结石31例。经十二指肠镜手术治疗肝外胆管尤其是胆总管下端结石及狭窄。经腹腔镜手术行胆囊切除(LC)及结合胆道镜行肝胆管探查术(LCDE)和耐高压球囊导管扩张术(LPBD),解除肝门部胆管梗阻及狭窄。术后2月行胆道镜和/或十二指肠镜治疗残余结石及肝内外胆管内支撑引流术。结果是31例均获成功,未再施行开腹手术,认为三镜联合治疗原发性肝胆管结石具有创伤小、结石除净率高,狭窄胆管球囊导管扩张安全有效。
ERCP与PTCD联合操作技术（combinded endoscopic-radiological rendezvous procedure）主要用于胆管造影失败而又需要胆道内引流或其他胆道内操作者。对于胆管狭窄引起梗阻性黄疸者先行PTCD外引流，减黄1～2天后经PTCD管插入引导钢丝至十二指肠腔，内镜操作者用圈套器套住或活检钳夹住引导钢丝软端，经内镜活检孔道拔出。若发现**开口处及胆管狭窄明显者，可先行十二指肠**切开术及胆管狭窄处扩张术，再沿引导钢丝按常规置入胆管引流支架。若为肝门部肿瘤，有多支肝内胆管梗阻者，则在拔除PTCD管后，按需要经**置入多根胆管支架，以达到最佳引流效果。长海医院采用该技术成功治疗7例胆总管恶性狭窄病人，3例为胆管低位梗阻，4例为胆管梗阻PTCD术后，为患者置入内支架，未发生严重并发症。Vitale等采用内镜治疗313例胆管良恶性狭窄患者，其中2例良性狭窄15例恶性狭窄ERCP插管失败，改用联合操作技术置管均获成功。可见常规ERCP操作困难时，内镜与PTCD联合操作可提高内镜治疗胆管梗阻性疾病的成功率。
二、        胰腺疾病介入治疗现状
胆石仍是急性胰腺炎的主要致病因素。急性胰腺炎患者中30～60％可检出结石，而在重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达63％。八十年代初，Cotton和Beales研究证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症。1989年，Sherman等经过大量的临床研究，确立了治疗性ERCP在胰腺疾病治疗中的地位，内镜迅速成为良恶性胰腺疾病的常规治疗方法。近十年来，众多研究已对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期（发病后24～72h内）ERCP检查及治疗达成共识。治疗性ERCP可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率也可达90％以上。长海医院曾报告了66例急性胰腺炎早期ERCP及**取石和鼻胆管引流治疗效果：ERCP组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为（11.5±3.6d）及（21.7±5.0 d），明显短于对照组（15.4±7.8d）及（33.0±6.8 d），血清淀粉酶恢复时间两组相差不显著，而且未发生与操作相关的并发症，显示急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗是安全有效的，强调对胆源性胰腺炎应尽早行ERCP及内镜治疗。
慢性胰腺炎的治疗仍较困难，ERCP可发现胰管结石，胰管狭窄或胰腺假性囊肿，内镜治疗主要为EST、结石清除、扩张胰管、支架置入和外引流等，从而达到去除胰石、解除梗阻、引流胰液、缓解疼痛等治疗目的。Binmoeller等经内镜放置主胰管内支架引流93例慢性胰腺炎腹痛患者，74％ 患者6个月内疼痛缓解，经长期随访（平均4.9年），87％腹痛无复发，75％体重增加，全身营养状况改善；49例平均引流15.7月后取出支架平均随访3.8年，36例（73％）仍无腹痛发作；目前我国学者已作了一些探索，也取得了一定的成果，但胰腺疾病的内镜治疗还处于发展与完善阶段，很多方面还是空白，与胆道疾病相比，中国胰腺疾病的发病率较低，开展内镜治疗的单位甚少，目前仅见少数病例报道。长海医院曾对14例临床及影像学检查确诊的慢性胰腺炎伴胰管狭窄患者在内镜下进行胰管内支架引流术，结果14例患者均在内镜下内支架一次性置入成功，术后随访28-520天，14例患者术后近期（<3个月），腹痛缓解率为92.9%（13/14），1例无效；远期（≥3个月）腹痛缓解率为84.6%（11/13），2例复发（15.4%）；内支架持续引流时间为90-520天，平均286天。任旭等经内镜治疗29例慢性胰腺炎，29例中经内镜行胰管括约肌切开术（EPST）27例次，副**切开8例次，**括约肌切开术（EST）6例次，网蓝取胰石9例次，胰管内引流（PDE）7例次，鼻胰管引流（NPD）3例次，辅助探条或球囊扩张共14例次。29例中26例（89.7%）治疗后腹痛消失或明显减轻，9例胰腺结石患者中6例取出结石，7例PDE第六周未拔管，引流管未阻塞。18例随访1年半，3例腹痛再发。
外科手术引流曾是胰腺假性囊肿的唯一治疗手段，随着内镜设备的改进与超声内镜（EUS）的临床应用，目前经EUS腔内（胃或十二指肠）引流紧贴胃或十二指肠壁胰腺假性囊肿已成为重要临床治疗手段并获得良好疗效，其复发率及死亡率均较外科手术为低。鼻胰管引流适用于囊肿与主胰管相通者。在胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞患者，经腔内穿刺引流囊液是内镜介入唯一可行途径。Giovannini等在EUS引导下行囊肿胃造瘘6例，5例囊肿引流，1例放置内支架，随访6个月，1例复发，无并发症发生。
胰腺分裂症的内镜治疗有经副**扩张，副**切开及置管引流。长海医院治疗了10例胰腺分裂症，4例作副**切开及扩张，5例行胰管支架置入治疗，症状均得到缓解。**切开可扩**头开口以增加引流，但短期内易再狭窄，引起胰腺炎复发。
胰腺癌患者往往有严重胰管及胆管狭窄造成梗阻，引起一系列症状，长海医院采用塑料、金属胆道支架，塑料胰管支架经内镜主**置入胰胆管引流良恶性胰胆管梗阻148例，塑料胆道支架组成功率94.7%，良、恶性梗阻引流有效率分别为89.3%与79.3%（P<0.05）。金属胆道支架与塑料胰管支架组成功率与有效率均为100%。胰胆管梗阻内置管引流术是一种安全有效的治疗手段。
三、        胆胰疾病介入治疗的前景
在我国胆胰疾病的介入治疗水平已接近国际水平，但就应用范围和开展技术的深度来讲，各级医院技术水平参差不一。部分医院ERCP医师未受过正规系统培训，技术十分粗糙。国内许多县以上医院虽已具备开展微创治疗的设备，但使用率却很低，远远不能满足临床胆胰疾病患者的需要，因此在未来普及这些技术仍是我们工作的重点。
近年来在香港消化内镜学会、曰本消化内镜学会大力支持下，中华消化内镜学会召开了6届消化内镜及胃肠病学术会议及2届中曰消化内镜研讨会，国外多名著名的消化内镜专家现场操作演示及“手把手”操作培训。Olympus公司、Pntex、Fujinon公司也召开了多届超声内镜研讨会，使中国消化内镜医生受益匪浅，我国胆胰疾病的内镜诊疗水平有了较大提高，积累了一定的经验，但就目前情况来看，应用规模和技术开发等方面仍显不够，尤其是在操作技术熟练程度、规范化、并发症预防、临床资料总结、随访及深入研究等方面与国外相比差别甚大，有些领域仅是少数医院及少数专家的尝试，特别是在胰腺疾病内镜治疗有些领域尚未开发，相信随着内镜及附属器械的迅速发展，通过更一步的学术交流、先进仪器设备的推广，“手把手”培训等方法，再加之全国同道的不断研究、总结、交流和提高，胆胰疾病的介入治疗将不断得到推广及普及。

参考文献

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