【讨论】咯血

烟**珑

一老年患者，65，45年前患肺结核治愈，此次3天前开始出现咯血，咯2次，量约20ml。今天在次出现，血鲜红含泡沫。
胸片正常，喉镜正常。查CT考虑双肺上叶浸润性肺结核，痰查阴性。
请问下一步该如何检查和治疗。
现在抗生素和止血药治疗

必**容

可以查查PPD，TB-ICT，不知道该患者出现结核性胸膜炎或是腹膜炎了吗？如果病情稳定时可以抽水，局部用药，像地米，异烟肼等等。

目前该患者咯血量不多，可予：
      1.卧床休息,头偏向一侧或取半卧位，及时清理病人口鼻腔的血块，保持呼吸道通畅。大咯血时应绝对卧床,头低足高以顺位引出血液，以防咯出的血吸入气管造成窒息，嘱其将血吐出。严密观察病情，防止窒息、休克及感染的发生。
      2.痰中带血可口服止咳药和镇静药，减轻胸部震动而止血。
      3. 病人胸部可放置冷水袋压迫止血。
      4.适当应用止血药，如安络血(10毫克肌内注射)、止血敏、维生素K3、云南白药、三七粉等。必要时予脑垂体后叶素静脉或肌内注射。
      5.抗痨治疗。


edited by 必填内容 on 2006-1-12 at 12:47 PM

鱼***游

1.抗结核治疗：利福定，乙胺丁淳，异烟肼，卡那霉素。氧氟沙星也对抗结核有效。同时要注意保护肝脏。
因为是老年人还要注意排除肺癌可能，虽然查CT考虑双肺上叶浸润性肺结核
必要时可查CEA等
2.咯血厉害的，应绝对卧床休息，必要时给予镇静药．鼓励病人咯出呼吸道内的
擦陈血，避免呼吸道阻塞．造成窒息.
3．一般止血药：通过改善凝血机制，毛细血管，血小板功能而起作用：止血敏，安络血，止血芳酸，vitk等．
4.垂体后叶素：能使肺小血管收缩，肺内血流量锐减，降低肺静脉压，使肺循环压
力减低，促进肺血管破裂处血凝块形成，达到止血．大咯血时，可用５－１０u加入２５％GS20-40ml缓慢推注（１０－２０分钟），２－６小时可以重复静脉注射；或继以１０－２０u加入葡萄糖液250-500ml中静滴．大咯血控制后，仍可以用药１－２天，2次／天，每次5-10u肌注．以达到巩固止血效果．如果患者有高血压，冠心病，心衰，原则上禁用．
5.血管扩张剂：本类能扩张血管，降低肺动脉压，减少肺血流量。另外，全身血管阻力降低，回心血量降低，肺血管床血流向肢体，起到内放血作用，尤适用高血压，冠心病，心衰。
（1）酚妥拉明，10-20mg加入5%-10%GS250-500ml静滴。
（2）硝酸甘油，5-10mg加入5%-10%GS250-500ml静滴。尤适合与垂体后叶素合用。
（3）M受体阻滞剂：654-2或阿托品肌注。
（4）氯丙嗪：10-15mg肌注，4-6小时一次，能降低肺循环和左心室，支气管动脉压力。肝肾功能不全者，慎用。
（5）普鲁卡因：常用普鲁卡因10ML加入25％GS20-40ml缓慢推注，1-2次／天。或是60-100ml加入葡萄糖液500ml中静滴.见效后减量。本品有扩张血管降低肺循环压力而达到止血作用。尤适用对垂体后叶素禁忌者。
6。高渗氯化钠：10%氯化钠20ml缓慢推注,1-2次／天。机理可能为兴奋晶体渗透压感受器，反射性引起垂体后叶素释放，而达到止血作用。
7。糖皮质激素：本品具有非特异性抗炎作用，增加血管张力，减少血管渗出，抑制肥大细胞脱颗粒反应，降低肝素水平，缩短凝血时间。可用**10-20mg/d,或是氢化可的松100-300mg/d加入液体中静滴。
8。其它药物：有报道对难治性肺结核，咯血一般治疗效果不佳者，联用消心痛，与654-2有效。西米替丁口服，对难治性肺结核咯血也有效，机理可能与阻端H2受体，拮抗组胺扩血管作用，有助于血管收缩而止血。


edited by 鱼儿水中游 on 2006-1-12 at 09:01 PM

老*头

治疗原则：抗结核，止血，卧床休息，观察（不能除外CA）

s****7

首先基本同意结核的诊断，但也要注意和肿瘤的鉴别。
针对其治疗，首先要治本，给予抗结核药物，因其45年前患结核病且已治愈，现考虑药物的敏感性已经恢复，故仍首选一线抗结核药物，因其为老年患者，建议选择如下药物：异烟肼，利福喷丁，乙胺丁醇，吡嗪酰胺四化抗结核治疗，氨基糖甙类、喹诺酮类慎用。
如果咯血量不大的话，可以绝对卧床休息，不必给予太多的止血药物，防止发生心脑血管意外的可能性，安全第一。

烟**珑

今天患者给我回电话说
在上级   结防所   检查排除了 肺结核
初步考虑支扩
现在用抗炎和止血治疗

必**容

支扩？
那为什么肺CT没看出来呢？应该比较容易看的呀！

烟**珑

我也很疑惑啊
CT 胸片 都没看出来
现在也只能看用药效果如何了

必**容

那个人是做什么工作的？
会不会是尘肺，因为该疾病比较容易合并肺TB
我在临床诊断过2例这样的病人！

烟**珑

这个不太清楚
尘肺在我们这从没见过

l****g

这个患者若咯血量不大,可以行气管镜刷片抗酸染色对结核意义较大,比痰找抗酸染色阳性率高得多，我科很多病人通过刷片确诊结核的，另外也可进一步了解有否其他病变。结核易可引起结核后支扩，轻度支扩要高分辨率的CT才能看得出来。

闲**鹤

结核性支扩的患者，由于病变部位多数比较高，患者以喀血为主要症状。这个患者目前止血药物用的什么？效果怎么样？

s***j

我想请问一下：有一患者，６０岁，晨起咯血，为暗黑色血块，约５ＭＬ左右，余无其他症状．行肺部平片：无异常发现．口服消炎药一个星期无好转．请问，还需做些什么检查才能确诊？或者需要怎样治疗呢？

s***j

我想请问一下：有一患者，６０岁，晨起咯血，为暗黑色血块，约５ＭＬ左右，余无其他症状．行肺部平片：无异常发现．口服消炎药一个星期无好转．请问，还需做些什么检查才能确诊？或者需要怎样治疗呢？