【转贴】介入治疗股骨头缺血性坏死

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介入治疗股骨头缺血性坏死（附100例疗效分析）
赵   毅    陈文芳      张振民    于  山       陈  岩


[摘要] 目的 总结了100例经旋股内、外动脉插管介入溶栓治疗股骨头缺血性坏死的治疗效果。方法  采用seldinger穿刺法技术经股动脉插管，将导管超选择地送至旋股内、外动脉，缓慢注入罂粟硷10~30mg，尿激酶30~50万单位，低分子右旋糖酐40~70ml。注药前后分别作血管计数，以观察患侧股骨头的血供改变情况。术后常规口服肠溶阿斯匹林、钙片和鱼肝油，以加强疗效。一般行三次介入治疗。结果 经用本法治疗后髋关节疼痛及关节功能均有不同程度的减轻和改善。血管造影及DSA显示治疗后血管计数较治疗前增多﹙P＜0.05) ；血管狭窄或阻塞较前明显改善。结论 介入溶栓治疗对股骨头血液{MOD}起到了改善作用，是一种创伤小、安全面有效的方法。

[关键词] 股骨头坏死  放射学  介入   溶栓治疗  血管造影术

股骨头坏死致病原因复杂，至今尚无有效的治疗方法。我院自2000年10月以来采用介入溶栓方法治疗100例股骨头缺血性坏死，近期疗效显著。现将治疗效果总结报告如下。
资料与方法
1.资料：本组100例中男性68例，女性32例。年龄8~64岁，平均42岁。单侧病变43例，双侧病变57例。病程3个月~4年，所有患者均因患髋关节疼痛伴肢体运动障碍要求治疗。100例中60例曾有用激素类药物治疗史；16例有外伤史；7例有酗酒史；其余17例患者无明显原因。本组病历均有常规X线片，其中CT检查58例，MRI检查25例。
2．方法：采用seldinger穿刺法技术经股动脉插管，将4.1F  cobra导管超选择地送至旋股内、外动脉，注入76%泛影葡胺或欧乃派克8~10ml进行血管造影（100例），并在高频数字X线电视下以2幅/s的速度连续拍摄15秒（30幅）。造影后将导管插至病变血管，缓慢注入罂粟硷10~30mg，尿激酶30~50万单位，低分子右旋糖酐40~70ml。注药后再次拍摄造影片。再造影后相同的造影片上，分别作血管计数，以观察患侧股骨头的血供改变情况。术后常规口服肠溶阿斯匹林、钙片和鱼肝油，以加强疗效。一般行三次介入治疗。
结果
一．治疗前后临床症状及患髋功能恢复情况
1． 疼痛：治疗前100例患者髋关节疼痛发生率100%，介入溶栓治疗后疼痛消失58例，明显减轻24例，减轻11例，无改变7例；髋关节疼痛的改善率达93%。
2．功能：不同期别的股骨头缺血坏死〈1〉治疗后髋关节功能恢复存在明显差异，I期100%，II期95%，III期49%，IV期25%，V期0。
二．治疗前后患髋股骨头血供的改变
1． 血管数目：治疗前后血管数目相比较，全部病例治疗后较治疗前计数增多，经t检验有显著性差异﹙P＜0.05＝，说明治疗后股骨头的血供情况有所改善。
2． 数字减影血管造影变化：治疗前DSA血管造影显示旋股内动脉分出的头上、头下支动脉主干狭窄或阻塞，发生率分别为13%和10%。所有患者头上支和头下支均有狭窄或阻塞，介入溶栓治疗后头上支和头下支血管再通率分别为81%、59%、87%。血管管径增粗，相互吻合支增加。
讨论
经股动脉插管治疗股骨头缺血性坏死，通过临床验证已取得了一定疗效〈2〉，为临床治疗股骨头缺血性坏死提供了一种新方法。
1．病因：任何原因导致骨血供和微循环障碍，均可影响骨细胞的代谢功能而发生骨坏死。有人将股骨头缺血性坏死分为创伤性和非创伤性两大类〈3〉。创伤性股骨头缺血性坏死是因为股骨头的血液循环破坏而发生。非创伤性股骨头缺血性坏死，一般认为是由于骨质与骨髓内血管被栓塞所致〈4〉。本组资料中，外伤性股骨头缺血性坏死为16例，激素和酗酒67例，三者占全部病例的83%。所以避免髋关节外伤和慎用激素及减少饮酒对预防股骨头缺血性坏死的发生是十分重要的。
2．应用原理：近来发展的介入溶栓治疗法主要针对股骨头缺血性坏死的血供和微循环障碍这一核心问题，直接将溶栓剂、血管扩张药物大剂量注入股骨头供血动脉内，疏通髋关节附近的微循环和股骨头营养血管，改善患髋股骨头血液{MOD}，增多侧支循环，促进坏死骨逐渐吸收、新生骨逐渐形成，股骨头得到恢复〈4〉。本组经介入溶栓治疗后临床症状明显改善。
     介入溶栓治疗股骨头缺血性坏死的关键在于超选择插管至病变血管直接给药。给药前DSA血管造影对了解股骨头血供极为重要，股骨头血供的主要来自旋股内动脉、旋股外动脉和闭孔动脉，其中旋股内动脉发出头上支、头下支动脉是股骨头血供的主要来源，头上支、头下支动脉及其分支的异常是股骨头缺血性坏死的血管造影的特征。本组患者血管造影均有显示13%头上支和10%头下支狭窄，甚至中断，所有患者远端分支均有狭窄和阻塞。高浓度药物直接注入病变血管后，远侧血管分支血管增多，原闭塞的血管重新开放。介入溶栓治疗的药物为复合性，尿激酶溶解血栓、罂粟硷扩张血管、低分子右旋糖酐降低血液粘稠度，改善微循环。多种药物的联合应用通过不同途径开通病变血管，提高介入溶栓治疗的疗效。
3．疗效观察：通过100例疗效观察，采取介入治疗后患者疼痛症状消失、明显减轻和减轻者为93例（占93%）。不同期别的股骨头缺血性坏死的关节功能恢复存在明显差异，I期功能恢复100%、II期95%、III期49%、IV期25%、V期0。本组病例说明介入溶栓治疗股骨头缺血性坏死可明显改善临床症状，特别对疼痛症状缓解和髋关节功能恢复上有较明显的疗效。III期病变为中晚期交界，治疗后髋关节疼痛减轻明显，髋关节功能改善率差。IV期V期患者出现了髋关节变性、股骨头塌陷变扁、关节间隙狭窄，治疗后髋关节功能无任何恢复，临床症状亦无明显改善。因此，溶栓治疗的关键在于尽早使坏死骨灶康复，防止股骨头的塌陷。
     总之，介入溶栓治疗股骨头缺血性坏死，能有效地改善股骨头的血液循环、临床症状和髋关节功能。为了进一步提高介入溶栓治疗的疗效，治疗前认真筛选病例，治疗后加强血管造影随访是非常关键的。

参考文献
1．陈炽贤，主编，实用放射学（第二版），人民卫生出版社，2001：895-896。
2．李喜东，朱红玲，韩晓梅，介入治疗股骨头缺血性坏死100例疗效观察，吉林医学，1994，15：351。
3．马在山，主编，马氏中医治疗股骨头坏死，北京：人民卫生出版社，1994：1-100。
4．李喜东，楮中华人民共和国成立，范力军等，股骨头骨缺血性坏死的介入治疗，中华放射学杂志，1995，11：755-756。

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