【转贴】重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治

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重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治
第二军医大学胰腺疾病研究所
李兆申第二军医大学附属长海医院消化内科（200433）
李兆申

急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血，年发病率50～150/10万人口[1]，是消化科医师最常遇到的急症，也是急诊科及内镜专科医师经常遇到的急诊问题。近年来，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6％～10％，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大差异[1,2]。
在西方国家，随着幽门螺杆菌（Hp）感染率下降、Hp根除方案的普遍采用以及选择性Cox-2非甾体类抗炎药（NSAIDs）的使用，溃疡性出血的发病率呈逐渐下降趋势[3], 但仍然是上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding, UGIB）最常见的病因，约占35％～50％。国内溃疡性出血占UGIB病因的30％～61％[4-6]，与国外不同，我国Hp感染率仍很高，且选择性Cox-2 NSAIDs未普遍使用，溃疡性出血发病率尚无下降趋势[6]。因此，
ANVUGIB的诊治仍然是国内外临床研究的热点。近年来，许多国家相关学会都制定了各自的ANVUGIB诊治共识或指南，实行较规范化的诊治；而至今，我国尚没有较完善的ANVUGIB诊治规范或指南。
   1．评估出血严重程度，实行个体化的分级治疗
对ANVUGIB病人作预后（包括再出血率、手术率以及病死率）评估以便行个体化分级治疗，可合理的分配医疗资源、制定正确的治疗方案及改善预后。另外，对不同人群ANVUGIB诊治的对比研究需要有一个客观标准，这就需要制定合理的评分系统。评估ANVUGIB预后的临床评分系统分为两类：一类专用于ANVUGIB的预后评估，其评价指标与出血严重程度直接相关，应用较广；另一类为非特异性的评分系统，其评价指标与出血严重程度间接相关，即急性生理与慢性健康评价系统（APACHE II），应用较少。
当前评估UGIB预后较常用的评分系统有四种[7]。其中以Rockall评分系统最常用，其最初制定目的为预测ANVUGIB的病死率，包括3项非内镜评价指标（年龄、休克、并发症），内镜指标包括是否出现各种近期出血征象。该评分系统将患者分为高危人群、中危人群或低危人群，积分≥5者为高危，3-4分为中危，0-2分为低危[8]。
2．早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法
对ANVUGIB病人内镜检查已形成共识，内镜不仅可明确出血来源及止血，还可以更好地甄别低危人群[9]。早期内镜检查进行预后评估可以有助于低危病人安全、及早出院，改善高危病人的转归，节省费用，所以应尽早在出血后24～72小时内进行内镜检查，并作好止血治疗器械的准备。有条件的单位内镜检查应在手术室进行，伴有大量出血及休克者要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗。出血量相对较少者可半择期行内镜检查，大出血者在血压和中心静脉压稳定情况下行急诊内镜，有条件可气管插管预防误吸。
对ANVUGIB的救治应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施。监护室应具备上消化道内镜诊疗设备和技术；血库应备有O型Rh阴性血液，并可提供24h输血服务；常规配备急救设备，救治人员应具备气管插管技术。
出血病人就诊后应立即评估病情轻重，放置鼻胃管，监测出血征象，有输血指征者要输血。对于急性大量出血者，应尽可能监测中心静脉压以指导液体复苏。
ANVUGIB病人行紧急内镜检查时，根据病灶特征可适时行止血治疗，如发现溃疡面附着血凝块，应冲洗赶紧以便正确处理基底病损，内镜下喷射状出血、渗血性活动性出血、血管**或有血凝块附着应予以镜下止血。内镜止血方法包括注射、热凝（高频电、热探头、APC、微波）及止血夹。各种内镜下注射或热凝止血方法疗效相似，注射、热凝两种方法合用止血效果优于任何一种方法，止血夹是一种有前景的止血方法[2]。溃疡基底洁净及溃疡内仅有苔黑斑不需要行内镜下止血治疗。首次内镜治疗后是否再行内镜复查酌情而定；在欧洲许多内镜中心24h内常规复查内镜，但最近有证据显示此只能部分减少再出血率，而手术率、病死率并无改变[10]，所以除非有活动性再出血表现或初次内镜治疗疗效不确切，不应复查内镜。内镜止血后仍需密切监测血压、脉搏、尿量，判断有无再出血或继续出血，4～6h后血液动力学稳定者可饮食或流质，无须延长进食时间。再出血病例仍应首选内镜下止血。
3.升高胃内pH并维持＞6，是止血的关键
止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利止血，pH 7.0时止血反应正常，pH 6.8 以下时止血反应异常，pH 6.0 以下时血小板解聚、PT延长4倍以上，pH 5.4 以下时血小板不能聚集及发生凝血，pH 4.0 以下时纤维蛋白血栓溶解。抑制胃酸治疗上消化道出血需持续维持胃内pH在6.0以上，这样可部分恢复血小板聚集功能，使凝血反应得以进行，使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效。因此，对ANVUGIB病人希望胃内pH维持在＞6，制酸剂包括H2受体阻滞剂(H2RA)、质子泵抑制剂(PPIs)等，其中PPIs抑酸作用更强，几乎完全抑制酸分泌，持续用药无奈受性，作用持久、递增，3-5d达稳态，胃内pH维持平稳。内镜治疗后大剂量PPIs可减少高危患者再出血率和病死率，且总费用减少[11，12]。加拿大NVUGIB共识会议组推荐内镜止血成功后应用PPIs, 在待行内镜检查时也应给予大剂量PPIs[2]。H2RA不能减少再出血率及病死率, 不提倡H2RA止血[2]。PPIs给药方法及剂量：如为高危者应静脉给药，如Omeprazole静脉推注80mg后，以8mg/h输注维持72h，如低危者可口服给药，如Omeprazole20mg，每6h一次，持续5d。有一项荟萃分析发现生长抑素及其拟似物较H2RA和安慰剂可减少再出血率、手术率，但在双盲试验中无统计学意义[13]。加拿大NVUGIB共识会议不主张常规使用生长抑素及其拟似物止血[2]。
止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml），应避免滥用止血药。
内镜止血失败可考虑选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用用明胶海绵栓塞。正规药物和介入治疗无效、诊断难以明确，无禁忌症者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
4.积极治疗原发病，预防再出血
止血成功后，应治疗原发病，Hp阳性的消化性溃疡患者，应予以根除及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPIs或粘膜保护剂。
总之, 希望随着ANVUGIB规范化治疗的推广，使其再出血率、手术率以及病死率降低，住院时间缩短，费用减少，最终使病人受益，进而使我国的ANVUGIB诊治逐步走上规范化。
参考文献
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