【求助】标准的儿科病历书写（小儿和新生儿）

s****3

我是儿科新手，想知道标准的儿科病历是如何书写的。
日常工作中使用的病历。

a**n

没有什么标准的，这两年就出了两本书写规范，有一本好象是全国的，另一本是本省的，干脆打印出来看着写，很快就熟悉的了。

s****3

本人所在地是个小地方,买不到相关的书才来求助的!!!!!
又不能到外地,课本上也没有!

s****3

不说标准啦,是儿科病历也行!!!

a**n

要什么的，新生儿？普儿？病历规范的还是实际医院的？


edited by avon on 2005-12-31 at 12:25 AM

芬*妮

其实儿童和成人的都差不多，就是儿科需要问的个人史要稍微多一点。比如出生史，喂养史等等。
一般用省里的那本病历书写规范就可以了。

医***僧

一、儿科病历书写要求

（一）病史

病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：

个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。

1．胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2．喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。

3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。

过去史

1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史 药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

（二）体格检查

详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响地部位如胸部、腹部、后查对患儿**较大部位如咽喉部，其他非急需地检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点：

1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。

2．一般情况 包括发育、营养、**、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

3．头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。

4．胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心律、心律、杂音。
5．腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿地肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以内正常小儿地脾脏也偶可在肋缘下触及。
6．神经系统 已详神经科病历。
7．疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力地，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。

z****4

请问谁有新生儿的病历书写啊,,谢谢指导..

爱***园

我们医院新生儿病历是表格式的 只写个首程就行了  儿科病历和成人的差不多。只要加上个人史和生长发育史就行了。

d****2

参考广东省出版的那本规范吧

3**2

儿科病历书写主要内容及范例

颁布时间：0000-00-00　　颁布机构：　　法规性质： 其他  

--------------------------------------------------------------------------------

1．与现病相同或类似的疾病。
2．急性传染病史。
3．药物及其他过敏史。
4．创作、手术史。
二、个人史
应从以下四个方面重点描述：
1．出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2．喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）
3．生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能让人 能发单字及短句；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）
4．预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）
三、家庭史
1．家庭成员及**的健康情况。
2．有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3．父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4．母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5．同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）
四、体格检查
1．体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2．头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态、舌质、颜色、青苔、**，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂。上皮珠、淤点、溃疡），因（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。
3．胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。
4．腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。
5．**：有无畸形、脱垂和肛裂。
6．外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、**有无畸形和分泌物。
7．四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和种状指（趾）。
8．神经系统。必要时需做运动、感觉及其他有关检查；小婴儿需做拥抱反射、握持反射。吸吮反射和觅食反射检查。

【例文】
入院病历
姓名 李俊
性别 男
年龄9月
籍贯 上海市
民族 汉
亲属姓名 儿母吕一敏
住址 上海哈密路1220号
入院日期 1991—12—6 9：00
病史记录日期 1991—12—6 9：40
病史陈述者 儿母
主诉
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日***门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏史。
外伤手术史 无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量 体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。，坐高42．5cm，头围45cm。胸围44crn。
一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿 ，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿啰音，以右肺为著。
心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。
听诊：心律140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。
腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及** 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，**周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3／HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略
显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿啰音，以右肺为著。心律140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991—12—7）
1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期
初步诊断
1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期