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【讨论】急性支气管炎
社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代,CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病,特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升,CAP面临许多新问题。制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断,全面评价病情和确定处理方针,避免经验性治疗的用药混乱,减少抗生素选择压力,防止耐药,改善预后,节约医药卫生资源。
一、CAP的临床诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现服性痰;伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)湿性啰音。
4.WBC〉10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。
5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
表1社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法
注:BALF:支气管肺泡灌洗液 PPD：精制蛋白衍化物 FA:荧光抗体染色 IFK间接荧光抗体法 EIA:酶免疫测定法 KOHz氢氧化钾 ID免疫弥散法 HE苏木素伊红束色 GMS：Comri乌洛托品银染色 CF:补体结合试验 MIF:微量免疫荧光试验 LA:乳胶凝集试验
以上1～4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断
1.病原体检测标本和方法:见表1。
2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理:痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本,但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何,直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范。(1)采集:须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取服性痰送检。无痰病人检查分枝杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选,1次即可。(2)送检:尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存标本应在24h内处理。(3)实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基,必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
3.检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断:(1)确定①胸液培养到病原菌;②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml(半定量培养++)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥105cfu/ml(+~++)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本注103cfu/ml(+);③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高;④血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高;⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。(2)有意义:①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++);②合格痰标本少量生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);③入院3天内多次培养到相同细菌;④血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1:32;⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320或间接荧光试验≥1:256或4倍增高达1:1280(3)无意义:①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类自喉杆菌等);②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长;③不符合(1)、(2)中的任何一项。
三、CAP病情严重程度的评价
许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时,若条件允许建议住院治疗。
1.年龄>65岁。
2.存在基础疾病或相关因素:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④吸入或易致吸入因素;⑤近1年内因CAP住院史;⑥精神状态改变;⑦脾切除术后状态;③慢性酣酒或营养不良。
3.体征异常:①呼吸频率>30次/mim②脉搏≥120次/mim③血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa);④体温注40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
4.实验室和影像学异常:①WBC>20×109/L,或<4×109/L,或中性粒细胞计数<1×109/L;②呼吸空气时Pa〈60mmHg、Pa O2/Fi O2 <300,或Pa O2>5OmmHg③血肌酐(Scr)'〉106μmol/L或血尿素氮(BUN)> 7.1mmol/L;④Hb<9Og/L或红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白〈2.5g/L;⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶累时间〈PT〉和部分凝血活酶时间(PIT)延长、血小板减少;⑦x线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
下列病征多为重症肺炎的表现,需密切观察,积极救治。
1.意识障碍。
2.呼吸频率〉30次/min
3.Pa <60mmHg、Pa O2/Fi02<300,需行机械通气治疗。
4.血压〈90/60mmHg。
5.胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%。
6.少尿:尿量<2Oml/h,或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议
我国幅员辽阔,各地自然环境及社会经济发展存在很大差异,CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致,需要进一步研究和积累资料,下述治疗建议仅是原则性的,须结合具体情况进行选择。
1.青壮年、无基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。
抗菌药物选择:大环内酶类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。
2.老年人或有基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌药物选择:第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶类抑制剂,或联合大环内醋类、新喹诺酮类。
3.需要住院患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧茵)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。
抗菌药物选择:①第二代头孢菌素单用或联合大环内酶类:②头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酶类:③新喹诺酮类或新大环内酶类:④青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖甙类。
4.重症患者:常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。
抗菌药物选择:①大环内酯类联合头噻肟或头孢曲松;②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶类抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酶类:③碳青霉烯类:④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。
说明:①青霉素中介水平(MIC 0.1～1.0μg/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素,但需提高剂量,如青霉素G240万U静脉滴注q4~6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类,或万古霉素、亚暗培南。②支气管扩张症并发肺炎,铜绿假单胞菌是常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外,亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酶类,据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。③疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素,或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。④抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药,视不同病原体、病情严重程度轻重而异。⑤重症肺炎除有效抗菌治疗外,支持治疗十分重要。
五、CAP初始治疗后评价和处理
1.初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降,呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,仍维持原有治疗。如果症状改善显著,胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药,执行序贯治疗;原来健康状况良好者可以出院服药。
2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化,视为治疗无效,其原因和处理:(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗菌药物,并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认,进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查,以便确诊。
(此指南由中华医学会呼吸系病分会于1998年5月在上海召开的第三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议通过)
***获得性肺炎最新诊治指南
不久前，美国胸科学会发表了最新***获得性肺炎（cap）的诊治指南，内容包括疾病的诊断、严重程度评价、治疗和预防。（amjrespircritcaremed2001，163∶1730）
可能的致病原和患者分组
新的指南把cap患者分为4组。每一组包括可能的病原和推荐的经验抗感染治疗方案。i组：门诊病人，无心肺疾病，无奈药肺炎链球菌（drsp）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染的危险因素。ii组：门诊病人，有心肺疾病和（或）上述三类细菌感染的危险因素。iiia组：轻中度住院病人，有心肺疾病和（或）上述三类细菌感染的危险因素。iiib组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素。iva组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素。ivb组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素。
耐青霉素和耐药肺炎球菌感染的危险因素：年龄>65岁，在过去3个月内用过β内酰胺类药物，有酒精中毒史，有免疫缺陷疾病（包括应用肾上腺皮质激素治疗），同时患多种内科疾病，有和日间托儿所儿童接触史。革兰阴性肠道细菌感染危险因素：疗养院病人，有心肺疾病，同时患多种内科疾病，最近用过抗生素。铜绿假单胞菌感染危险因素：有器质性肺疾病（支气管扩张），用肾上腺皮质激素治疗（**>10mg/d），最近一月内用广谱抗生素治疗>7天，营养不良。
诊断方法
指南强调所有cap患者均应行x线胸片检查以明确诊断以及有无并发症存在（胸腔积液，多叶病变）。应仔细评估所有门诊患者的疾病严重程度，但并不要求痰培养和痰涂片革兰染色。
所有住院cap患者应行动脉血气分析、常规血生化检查、血细胞计数和血培养。如怀疑为耐药菌感染或为常用经验抗生素不能覆盖的致病菌感染，应行痰培养，并做痰涂片革兰染色来指导痰培养结果的判断。一般说来，不能根据痰涂片革兰染色结果来指导最初的经验抗生素治疗，但如果痰涂片发现有不被最初应用的经验抗生素覆盖的致病原，则可扩大抗生素治疗的抗菌谱。
不推荐cap病人常规做血清学检验，严重cap患者，应检测尿军团菌抗原。应进行积极检查以明确致病原，一些病人应经支气管镜收集下呼吸道分泌物样本，尽管这种做法的价值尚未肯定。
治疗原则和推荐的治疗方案
根据4组患者各自可能的致病原，首先应给予经验抗生素治疗。指南对各组病人可能的致病菌和经验抗生素选择列表详细说明。得到培养结果后，应给予针对该致病菌的特效抗生素治疗。所有患者均应考虑不典型致病原感染的可能，并给予相应的抗生素治疗。门诊病人可单独给予一种大环内酯类抗生素（或四环素）。
无drsp、革兰阴性细菌感染或误吸危险因素的住院患者可经静脉单独给予一种大环内酯类抗生素治疗。有上述危险因素的门诊或非icu住院患者应联合应用一种β内酰胺类和大环内酯类抗生素或单独应用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗生素治疗。
虽然上述二种治疗方案相似，尤其是住院患者，但对较复杂的门诊病人，用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗生素可能比联合应用β内酰胺类和大环内酯类抗生素更方便。所有住院患者应在到达医院8小时之内接受首剂抗生素治疗。
临床疗效，改用口服抗生素治疗及出院的指征
大多数cap患者可在治疗3天内获得显著临床疗效，当患者达到了相应的标准，可换成口服抗生素治疗。改用口服治疗的标准包括：咳嗽和呼吸困难减轻、无发热（间隔8小时测量2次体温<37.7℃）、白细胞计数下降、胃肠道功能正常，可经口摄入足够食物。如果其他临床指标较好，即使患者发热，仍可改用口服抗生素治疗。如患者符合改用口服抗生素治疗的标准，即可开始口服治疗，如其他医疗和社会因素允许，也可在同一天出院。
对大多数患者而言，除非临床病情明显恶化，在72小时内不应改变最初的抗生素治疗。有10％的cap患者用最初的抗生素治疗无效，对这类患者应仔细寻找耐药菌或罕见的（意料之外的）致病原，肺炎以外的疾病（非炎症疾病或肺栓塞）或肺炎合并症。应详细询问导致某些病原微生物感染的流行病学因素。
预防
高危人群可应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗来预防肺炎。指南还强调了戒烟的重要性。
点评
该指南以病原菌流行病学资料为基础制定，我国的情况可能有所不同，不同地区cap在病原谱上也存在差异，因此，在应用时要结合本地区病原学情况而定，不可完全照搬。国内cap的病原学调查正在进行之中。
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发表于 2005-12-5 12:48
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