关于持续性宫外孕的一个病例!!

m***7

大家好．我临床碰到了一个难题，请各位同道帮忙看看，谢谢了！
　　　妇女 32岁孕2产2 均顺产.末次产04年10月5号,产后月经不调一直服调经药(具体不详).至近两个月月经正常.本次以"停经28天,**少量不规则出血16天"于05年11月2号入院.尿HCG阳性．B超宫内无妊娠囊，左附件包快，盆腔少量积液．病人无腹痛．于０５年１１月３号抽血HCG定量：8010.0.于１１月３号下午行腹腔镜探查见盆腔积血２００ml，左卵巢增大如乒乓球并破裂，破裂口约0.5cm，活动性出血．右卵巢及双输卵管未见异常．给予左卵巢楔行切除术＋电铃止血术＋双输卵管结扎术．左卵巢内容物及部分卵巢组织送病检．同时给予宫腔诊刮术送病检．术后于05年１１月８号复查血HCG定量5890.0病检回报卵巢物查见蜕膜样变未见绒毛．宫腔内膜呈分泌样改变，未见绒毛．给予米非司酮100mg.bid口服三天后于０５年１１月１１号查血HCG定量6010.0较之前又上升．　
　　　很头疼啊，病人不太理解．因考虑持续行宫外孕于１１月１１号给予MTX５０mg肌注隔天一次，共三次．今天是１２号还要继续监测血HCG定量　．想请教大家你们有碰到过类似病例吗？？诊断除了持续性宫外孕还可能是恶性肿瘤吗（绒癌？？？）．治疗上能用这么大剂量MTX吗？？还有什么更好的办法吗？？　　

东**就

持续性异位妊娠表现为异位妊娠术后再次出现腹痛、腹腔内继续出血、盆腔包块、术后血β-hCG 继续升高或下降停滞。它可发生在术后比较早或比较晚的阶段，一般发生在术后1～4 周。术后监测血β-hCG可以帮助尽早的诊断。术后监测血β-hCG是至关重要的，每周至少1～2 次。对异位包块直径≤2 cm 或停经时间< 42 d 保守性手术后的患者要高度警惕，术后病理有绒毛，不排除发生此症的可能，术后病理未见绒毛，更应引起重视。术后8 h 开始口服米非司酮25 mg，2片/ d，服药3 d ，总量150 mg；或术后立即予以MTX50mg 肌注；或米非司酮口服＋MTX 肌注。在用药期间，有时会发生血β-hCG升高，这可能是细胞毒药物破坏滋养细胞，释放大量血β-hCG所致。若术后及用药后出现血β-hCG持续不降或升高，腹腔内出血征象，此时就有必要进行二次探察了。
另外楼主使用了MTX的量较大，应该注意患者的肝功。同时要排除继发腹腔妊娠的可能，不支持恶性滋养细胞疾病的诊断。
以上均为个人意见，仅供楼主参考。

妙**心

持续性宫外孕的治疗包括保守治疗和手术治疗。治疗方法的选择要根据患者的症状、体征及血HCG的变化而定。对无症状或症状不明显，血HCG较低患者HCG下降虽缓慢，但能持续下降，可以期待治疗，如HCG下降停滞或上升 ，则不可盲目期待，可以予小剂量MTX肌注，用药后仍出现腹腔内出血，症状加重者 需再次手术，手术方式因人而异，可以再次输卵管切开或部分输卵管及全部输卵管切除术
我要强调的就是MTX的药量太大！如此应用化疗药应监测患者的肝、肾功能！同时给予VC静点，保肝治疗。如果隔天给药最好隔天给予四氢叶酸拮抗。
最后我要说的就是异位妊娠应用MTX的指征：：有生育要求、病人无症状（特别是无明显内出血）、附件包块＜3-3.5cm以及血hCG 水平hCG 水平〈5000mIU/ml。

点**莓

我同意3楼的说法，MTX在没有用拮抗的情况下不应用那么大的量，给患者的体征那么重，应该同患者协商，再次手术治疗！
就算患者不太理解，也应与之充分交代病情，不要因为患者的不理解，就勉强保守，延误战机啊！必要是建议其转院治疗！

m***7

谢谢各位的宝贵意见啊,开始我也觉得剂量大了同时间隔使用了四氢叶酸拮抗,并监测了血常规和肝肾功能,基本都正常.使用之前是让病家签名了．的确象2楼主所说第一次使用后血ｈｃＧ定量出现反弹上升至９１６０．０当时我更着急了以为是可能腹腔妊娠，做了B超未发现任何异常包块，接着间隔用了两次再复查终于降下来了将至７０．０再降至１２．０．尿ｈｃＧ阴性．现在病人出院了，嘱病人再定期抽血监　测．总算松一口气了！！
谢谢各楼主啊，你们的宝贵意见让我受益非浅！！！对不起，我这个贴发晚了点！！！以后有问题还来请教你们　！！

m***7

你们口服米非司酮剂量很小啊，我们医院这种病例都是米非司酮100mg.bid共三天，目前没发现异常毒副反应．