病房患者病例讨论！（有胸片）已有结果！

闲**鹤

患者、女、50岁，以间断咳嗽谈中带血1个月为主诉入院。

患者一个月前开始出现阵发性咳嗽，晨起加重，痰中偶有血丝，无发热，无胸痛等其他症状。

查体：左下肺可以闻及明显水泡音。其余正常。

门诊胸片如下，后复查胸部CT如下。化验室检查：白细胞明显增高。其余均正常。

请讨论：
1、考虑诊断？诊断依据？
2、请解读胸片及胸CT特点。
3、治疗方案（请给出具体用药）
4、还需做何种检查？


edited by 闲云野鹤 on 2005-10-25 at 12:41 PM
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闲**鹤

一样会有加分的啊！

医**奈

1、诊断：①左中下叶肺炎②肺Ca?
     依据：咳嗽、咳血丝痰1个月；PE：左下肺闻及明显湿啰音；WBC明显升高；胸片及CT所示。
2、胸片及CT示：左中下肺可见大片状高密度阴影，其中可见部分密度增高影。
3、治疗：暂予抗炎、对症治疗：①PG480万u+Ampicillin1.0静点Bid，氨苄氯唑3.0静点Bid；②咳特灵1#口服Tid；化痰片0.5 口服Tid；安络血5mg 口服Tid；VitK4 8mg口服Tid；③维持水、电平衡，支持治疗。
4、进一步检查：痰培养+药敏；连续查痰找抗酸杆菌、癌细胞；纤支镜+活检。
以上是我个人的拙见，我是个出来工作才二个月的菜鸟，请多多指教！


edited by 医心无奈 on 2005-10-17 at 10:57 PM

l****2

诊断：1、左下肺大叶性肺炎 2、肺CA？ 3、肺结核？
依据：咳嗽、咯血 、WBC高、
胸片左下大块影，考虑占位？局限性肺不张？CT 见有居中空洞
进一步查CEA、痰涂片、纤支镜
治疗先抗炎明确诊断在对症治疗
个人拙见

g****9

1  诊断：左下 肺脓疡, 待排肺CA,
           依据：咳嗽、咳血丝痰1个月；PE：左下肺闻及明显湿啰音；WBC明显   升高；胸片及CT所示
2     左下肺厚壁空洞
3     舒他西林+左氧氟沙星
4    痰培养+药敏 连续查痰找抗酸杆菌、癌细胞；纤支镜+活检; CT引导穿刺活检。

闲**鹤

其实无外乎三个可能，炎症、肿瘤、结核，您更倾向那个呢？为什么？

闷*了

如果是肿瘤的话 肿瘤可部分或完全阻塞支气管，发生阻塞性肺炎或肺不张或肺脓肿等细菌感染时，可有发热症状。以上没有发热症状!希望可以考虑其他的方面问题!给这个检查不够全面
也别忘了 还有风心病也会出现这样的症状的!

闲**鹤

Originally posted by 闷死了 at 2005-10-18 18:21:
如果是肿瘤的话 肿瘤可部分或完全阻塞支气管，发生阻塞性肺炎或肺不张或肺脓肿等细菌感染时，可有发热症状。以上没有发热症状!希望可以考虑其他的方面问题!给这个检查不够全面
也别忘了 还有风心病也会出现这样 ...

呵呵，您还建议什么检查呢？患者没有风心病的任何表现，查体除了我说的都是阴性的。

闷*了

倒 ~看错了  其余正常

g****9

我认为应为肺脓肿
因为若为肺CA及TB有多处不符合
  1 空洞的形态
2  不应闻及明显的水泡音
3 不应白细胞明显增高

疏**月

其实临床的诊疗思路无外乎三个步骤：筛查——确诊——治疗。所以选好筛查的切入点至关重要。从楼主提供的病史及实验室、影象学的资料来看，此患者的病史特点大致如下：1、女性中老年患者，以咳嗽、痰中带血为主诉，起病迁延。2、查体可以听到位置相对固定的湿啰音。3、影象学可以看到肺部的块影，密度不是太均匀，血象偏高。所以从发病年龄、症状及体征，实验室资料，首先应该考虑1、感染、2、肿瘤合并感染3、TB。但是我不太倾向于TB，为什么？因为，1、无发热。2、咳嗽为晨起明显的阵发性连咳，而TB的咳嗽多为持续性的**性呛咳。3、从胸片上看，其肺叶有大片的渗出，但却没看见明显的肺门淋巴结的增大，且阴影呈团块状，更像是肺实质的感染，而不象TB感染的特点，因为如果是TB的原发综合征，其病变往往在右肺，呈哑铃状，而浸润性肺结核则多在锁骨下，为片絮状，边缘模糊，而此患者也不符合。如果是慢纤洞，不可能近一个月才出现症状。所以我的建议是：1、先抗感染治疗，再择日复查CT2、还是进行一些TB方面的相关检查。3、必要时行纤支镜检查

闲**鹤

非常感谢漏月超版的精彩分析，大家还有什么补充的吗？

l****z

诊断：左下肺占位性质待查：1、肺癌并肺部感染   2、 肺炎性假瘤  3、TB待排
肺脓疡，多有咳嗽咳，脓痰，发热等病史，本患者病史不支持。近来很多肺炎一来就表现为肺片状实变影，经抗感染可完全吸收。本患者倾向肺癌，依据：老年女性，咳嗽、咳血丝痰1个月，肺CT：左下肺占位，及空洞，肿块边缘不规则。
治疗：1、血象高可予抗感染治疗
            可选择头胞派同/舒巴坦＋左氧氟沙星，抗感染治疗10－15天复查肺CT。
           2、对症处理。
检查：1、肺炎支援体－IgM抗体，痰培养＋药敏，痰找抗酸杆菌
            2、肺肿瘤标志物，电子气管镜。
            3、必要时于CT定位下经皮肺肿物细针活检。
            4、若需要可请胸外科会诊，是否手术治疗（当然这是最后一个方案）

闲**鹤

Originally posted by liangrz at 2005-10-19 19:36:
诊断：左下肺占位性质待查：1、肺癌并肺部感染   2、 肺炎性假瘤  3、TB待排
肺脓疡，多有咳嗽咳，脓痰，发热等病史，本患者病史不支持。近来很多肺炎一来就表现为肺片状实变影，经抗感染可完全吸收。本患者倾向 ...

很不错，答案本周末公布。

论**客

支持13楼意见
根据CT表现，病灶密度较均匀，边缘较清，形态不规则，内有小空洞，不考虑单纯感染性病变
对于老年患者，咳嗽且痰中带血，CT又提示占位性病变可能，应充分考虑肿瘤可能性

疏**月

Originally posted by ***游客 at 2005-10-20 08:47 PM:
支持13楼意见
根据CT表现，病灶密度较均匀，边缘较清，形态不规则，内有小空洞，不考虑单纯感染性病变
对于老年患者，咳嗽且痰中带血，CT又提示占位性病变可能，应充分考虑肿瘤可能性

感谢您的精彩发言，如能再详实一些，就更好了

闲**鹤

患者诊断为周围型肺癌合并肺内感染。
诊断依据：
现阵发性咳嗽，晨起加重，痰中偶有血丝
左下肺可以闻及明显水泡音
痰脱落细胞中连续两次找到肿瘤细胞。

患者的胸部CT是一个比较典型的周围型肺癌偏心空洞，但是周围有气道征，听诊水泡音明显。有感染的表现。

最终建议患者到胸外手术，但家属自动转到北京手术，至今未归。

油*

我也来看看,请指教
我考虑的诊断是：
1.左下肺炎?②左下肺Ca待排
诊断依据：
1.阵发性咳嗽，晨起加重，痰中偶有血丝一个月
2.查体:左下肺可以闻及明显水泡音
3.辅助:白细胞明显增高
4.胸片,,CT示：左中下肺见片状高密度影
治疗方案：
1.抗感染:菌必治3.0地米10MG ivd**  QD,丁胺卡那0.4ivd**  QD
2.对症治疗:
止血:止血芳酸3.0止血敏0.3 MDS ivd**
止咳化痰:贝莱液10ML  PO  TID
进一步的检查有:
1.痰找抗酸杆菌,癌细胞
2.痰培养药敏
3.纤支镜活检

请大家指教,谢谢

闲**鹤

Originally posted by 油柑 at 2005-12-14 21:03:
我也来看看,请指教
我考虑的诊断是：
1.左下肺炎?②左下肺Ca待排
诊断依据：
1.阵发性咳嗽，晨起加重，痰中偶有血丝一个月
2.查体:左下肺可以闻及明显水泡音
3.辅助:白细胞明显增高
4.胸片,,CT示：左中下 ...

感谢您的分析，鲜花送上！