【原创】直肠肛管疾病术后的一般处理及并发症的处理

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直肠肛管疾病术后的一般处理
    手术后处理的正确与否可直接影响手术效果，不宜忽视。本节主要介绍**、直肠下段疾病手术后的一般处理。
    1．休息  术后患者的休息，依据麻醉和病情而定。局部麻醉的患者术日适当卧床休息。鞍麻和骶麻的患者术后6h内平卧。根据病情可给予二、三级护理。
    2．饮食  采用局麻的痔、肛瘘、肛裂的患者术日即可进正常饮食，并鼓励患者多吃富含纤维的饮食，如蔬菜、水果、粗粮等，以利粪便的排出。直肠下段的手术，一般采用鞍麻、骶麻，术后3天内禁饮食，注意水、电解质及热量的输入。
    3．排便  术后24h内控制粪便的排出，以后应每日晨排便，保持大便的通畅。术后1日晚可适当给予润肠通便药物．如麻仁润肠丸1丸~2丸口服或牛黄解毒片2片口服．每日3次；或酚酞0．1g口服，每晚1次。
    4．止痛  痔、肛瘘、肛裂等手术目前常采用长效麻醉，术后患者伤口灼涌，一般均可忍受。若灼痛较重或**括约肌痉挛性疼痛，可口服止痛药，如去痛片、强痛定片等。疼痛剧烈者可给予氨酚待因口服。对精神紧张的患者术日晚可给予安定10 mg肌注。
    5．热敷和坐浴  **手术后1天即可开始**局部热敷，可采用热水袋外敷，或使用微波、远红外线理疗热敷。坐浴是一种方法简便和效果好的方法，将一盛有热水、水温以不烫为度，盆内水深7cm~8cm，将臀部坐人盆内，浸泡**局部伤口，可随时加入热水。坐浴可在取出伤口敷料或排粪便后即开始，每次10 min~15min，每日1次~2次。亦可在热水内加入坐浴的中药液。
    6．伤口处理  直肠下段的手术对直肠粘膜均用肠线缝合，无需特殊处理。**、肛管的手术因其受污染机会较多，伤口的处理甚为重要。
    (1)缝合的伤口  适用于浅部伤口或污染较轻的伤口，达到I期愈合。各层组织对合良好，遗留间隙小，愈合后组织瘢痕小。术后48h内以促进血循环为主，如热敷和外敷抗生素软膏，使炎症反应早日消退。保持伤口清洁、每日用75％酒精消毒，保持伤口干燥，外敷纱布。于术后7天~8天拆除缝合线。
(2)开放伤口  **、肛管手术常采用开放伤口，虽**部污染较重但因引流通畅，加之**部组织的特殊免疫能力，很少发生感染。伤口愈合是经过伤口收缩和肉芽组织增生，达到Ⅱ期愈合，瘢痕组织较多。愈合过程有炎性反应和组织修复阶段，手术后数小时内局部即有炎性反应，由于充血和渗出物使局部肿胀，因组织内压力增高和缓激肋等引起疼痛，手术后48h~72h可达高蜂，以后逐渐消退。自术后3日~4日伤口开始出现收缩现象，1周~2周内收缩最快。愈合是由皮肤边缘的上皮细胞增生，伤口其余部分是由肉芽组织增生填充伤口。肉芽组织逐渐变为瘢痕组织，同时新生上皮覆盖于一部分或大部分瘢痕组织表面，完全愈合。按伤口的不同阶段、不同情况，分别给予不同处理，每日检查伤口，使伤口由深部向外正常生长。
炎症反应肿痛阶段：促进血液循环，术后第一日即开始热敷。在未排粪便时可不取出伤口内的凡士林纱条。只更换外部敷料。排粪便或尿液污染伤口时，及时取出伤口内凡土林纱条，坐浴后用新洁尔灭棉球清洁伤口后再放入凡士林纱条，或局部涂九华膏。
组织修复阶段：促进伤口牛长，可用凡士林纱条、紫草油纱条换药或喷洒生肌散。
肉芽组织水肿或过度生长、可用高渗生理盐水纱布压迫、或用红升丹纱条外敷．或喷洒九一丹。
伤口正常愈合时，每日排便后换药，可用珍珠散、生肌橡皮膏等。
7．加强**及盆底肌肉的运动  每日做提肛运动2次~3次，每次5min-10 min，可增强肛管用围肌肉如外括约肌、耻骨直肠肌的功能和肛提肌的功能，有利于**直肠功能的恢复。

**直肠术后木后并发症的预防和处理-**狭窄
1．原因  
导致**狭窄的原因：①行外痔切除时，**和肛管皮肤切除过多，愈合后引起瘢痕性狭窄；②内痔注射疗法治疗时注射过深、过多，使齿状线上粘膜及粘膜下组织广泛坏死，形成瘢痕性狭窄；②复杂肛瘘，创面过大过深，愈合后致瘢痕性狭窄。
2．处理  
见**狭窄章。
3．预防  
手术时仔细保留正常肛管皮肤，掌握好硬化剂注射术的方法，对复杂肛瘘应分次手术。

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**直肠术后木后并发症的预防和处理-感    染
大肠**手术的创口是一种污染创口，很容易感染。在胃肠道有感染可能的手术中切口感染率可高达7％一10％。
1.原因  
感染的有关出素有3个方面：
(1)伤口局部情况：切口止血不善、结扎血管时被缚扎的组织过多、遗留异物、缝合不良留有潜在腔隙等是引起感染的重要因素。上述情况可导致局部呈现低氧和酸性环境。而这种环境氧分压低于白细胞杀死细菌所需要的氧分压。局部血循环改善后动脉氧可提高这一局部的氧分压，从而能提高抗感染能力。
(2)感染源：除局部因素外，病菌的种类和毒力也是造成感染蔓延扩展的重要因素。结肠手术时，肠道细菌以链球菌、大肠杆菌和其他厌氧茵为多。这些细菌感染力很强，容易造成伤口感染甚至腹腔内感染。故肠道准备不妥是造成术后感染的重要因素。
(3)患者周身情况，患者周身情况不同，抗感染力各异。营养不良影响机体免疫力，特别是B细胞功能。有免疫缺陷或使用免疫抑制剂的病人更易感染、脱水和酸中毒，患者易感性更高。破坏性手术可招致白细胞功能失常，遇到细菌时防御力低下，容易感染。低血容量患者也是易感者。
2．治疗原则
(1)切开和引流  感染一旦形成脓肿，最简单有效的治疗是切开并作适当的引流。对某些感染例如果些气性坏疽、坏死性筋膜炎，不一定等待形成脓肿才作切开。有时须早期切开以减低局部张力，控制感染扩散。引流力求通畅。表浅脓肿切口要大而敞露，只需放凡士林纱条、胶条作为引流物。深部的或腔隙的脓肿则需放置胶管或烟卷引流。
(2)切除  在某些特殊情况下可以切除感染的器官或组织。
(3)辅助治疗  包括提高周身抗病能力、对症治疗和选用抗生素或其他消炎药物。提高周身抗病能力的措施须根据思者具体情况进行，例如对脱水患者适当地补充水分和电解质，低血容量患者验血或给血浆代用品。有电解质平衡失调者积极予以纠正。营养障碍者给予适当的高营养饮食，或输入新鲜血液或白蛋白。
抗生素治疗是有效的辅助性治疗，有助于控制感染的发展。应用抗生素并不能代替正确的外科处理。

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**直肠术后木后并发症的预防和处理-水、电解质平衡失调
1．临床表现
(1)缺水(或称脱水)  每日摄入水量低于1300 m1时就出现单纯性缺水。如果缺水达到体重的4％左右时，即可出现脱水症状，如口渴、皮肤弹性差、眼凹陷、头晕、尿少等。如脱水达6％左右时，可出现严重脱水症状，如神志不清、循环衰竭、脉搏细弱、血压下降、四肢厥冷、面色苍黄等。丧失体内总体被量的40％时，患者死亡。
(2)缺钠  常见的缺钠多是由胃肠道丢失引起。弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻、呕吐和腹泻均可引起缺钠。临床上缺钠常与脱水并存。当水与钠成比例地丧失，血消钠可以维持在正常范围时，称为等渗性脱水。血清钠高于150 mmoI／L者称为高渗性脱水。低于135mmoI／L称为低渗性脱水。在临床上以等渗性脱水多见。
(3)缺钾  缺钠时一般也丢失钾。血情钾浓度低于3．5 mol／L或136．9mg／L时即为低血钾，表现为神经肌肉应激性减退、四肢乏力、呼吸费力，肌肉反射减弱、肠麻痹、腹胀。血钾浓度可低下，但酸中毒时可不显著。EKG：早期T波低平、变宽、倒置；随后ST段降低QT间期延长，出现U波。
(4)酸中毒  因腹膜炎、休克、高热、消化道瘘致使酸性代谢产物过多，或长期不能进食、脂肪分解形成酮体积累，致使血ph低于7.4，甚至降到7．24。二氧化碳结合力低于23 mol／L，严重者甚至降到16mmol／L以下。
轻性酸中毒可不显示症状，或只有不适或乏力。严重时可有眩晕、呕吐、嗜睡或烦躁不安、呼吸深而快，最后谵妄甚至昏迷。
2．治疗原则
(1)补液量  补充当日需要量，补充昨日额外丧失量及补充以前业已丧失的量。每日需补入：水2000mI一2500ml，葡萄糖100g一150g，钠4g一5g，钾3g—4g。昨日额外丧失量包括昨日摄入不足之量，以及除正常损耗量以外的丧失量，这就需要以精细的出入量记录为依据，并充分估计胃肠道和腹腔内存积的液体和发热、呼吸过快的失液。至于过去业已丧失的量，应根据临床表现和实验室检查进行分析。一般第一次先补给一半量．余量在第二天和第三天酌情补给。
(2)纠正代谢性酸中毒  可以输入碳酸氢钠、乳酸钠、氨丁三醇(THAM)。计算方法如下：
    正常CO 2毫摩数－患者CO 2毫摩数)×60×体重(kg)＝应补充碱性溶液毫摩数
因输入溶液不同，浓度各异，所以应进一步计算所用浓度的量。
注意事项：
①碳酸氢钠溶液为5％浓度；应依此浓度计算需要量。但这一浓度属于高渗(1.3%-5％为等渗)，所以应用时须加稀释，用于肝功能欠佳的代谢性酸中毒。
②11．2％乳酸钠溶液为摩尔溶液。1／6摩尔溶液(111/6)液为等渗液(1．9％)。所以用11．2％摩尔溶液时须稀释于约6倍的液体中，用于代谢性酸中毒。肝功能不良者忌用。
③THAM是一种不含钠的氨基有机缓冲剂，对忌用钠的病人最佳。本品力强效速．是治疗酸中毒的良药。
(3)钾的补充  须仔细估计肾功能。因为低血钾常招致肾损害，排钾能力骤降，如稍不留意，即可因补钾引起高血钾症。因此，补钾前必须使尿量充足，在20 m1儿以上，也就是说，补钾前可先输5％葡萄糖液，尿量增加到20 m1／h以上时才允许补钾。
轻度缺钾最好每日口服重碳酸钾1g一2g或枸橼酸钾1g—10 g。输液时补钾计算如下
    正常血清钾〔4．5mmol/L)—病人血清钾毫摩数×0. 4×体重(kg)＝应补钾量
此计算法不很精确。一般在4h一6h内先给补充量的半量，以后酌情重作估计。补钾(输液)速度不宜过快，以免导致心脏停搏。—般在4h内不超过2g氯化钾，或每小时不得高于60mmol／L。
(4)液体治疗  除上述电解质溶液外，尚可补充其他一些溶液和血浆代用品等胶体溶液，藉以维持血管内胶体渗透压，如全血、**、其他血液制品(如白蛋白、压缩细胞等)、右旋糖酐、水解蛋白、高价营养液、合成氨基酸注射液等。
(5)在水、电解质平衡失调治疗过程中，须密切观察患者以了解是否治疗得当，这要根据症状、体征、实验室检查等几个方面进行准确的判断。

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**直肠术后木后并发症的预防和处理-伤口愈合迟缓
1．原因  
常见的原因主要有：①伤口引流不畅或局部有感染未及时处理；②全身性疾病，如糖尿病、维生素c缺乏、贫血、营养不良等。
2．处理  
有全身性疾病的患者，应对原发病进行合理治疗。如糖尿病，及时给予降糖药；贫血，补充全血等。对引流不畅或有感染者，应扩大引流并给予适当抗生意。对肉芽生长不新鲜者，宜用生肌散外敷。
3．预防  
术前详细询问既往史并进行全面体查，对有糖尿病的患者应先控制血糖、然后再行手术治疗。手术时一定要保证引流充分，不可姑息。术后给予适当抗生素预防感染。

**直肠术后木后并发症的预防和处理-出血
出血是术后严重的并发症，术后24h内出血多为原发性出血，24h后出血多为继发性出血。出血一般量较少，但亦有出血达500 m1以上的大出血，可导致患者失血性休克。特别是内痔和直肠下段的手术后大出血、由于**的节制功能，使血液逆流至乙状结肠甚至降结肠内而**无血流出；当患者有便意，**下坠时，突然排出大量陈旧性血及凝血块，患者很快出现虚脱或休克。
1．原因  
出血的主要原因：①术中活动性出血点未结扎；②结扎血管线脱落；⑤创面较大较深，压迫不紧而致创面渗出；④伤面继发感染局部组织坏死；⑤全身性凝血障碍性疾病。
2．处理  
一旦发现大出血，多为有活动性出血点或血管结扎线脱落，应立即在鞍麻或骶麻下，扩开**，将乙状结肠、直肠内积存的陈旧性血液、凝血块清除赶紧，仔细寻找出血点，予以缝扎止血。处理大出血时不宜采用局麻，因为局麻药物的张力作用常使出血点不易寻找，待局麻药被吸收后出血会重复出现。对创面渗血或小的活动性出血可采用局部压迫或用凝血酶局部外敷、云南白药外敷。对有凝血障碍的患者应请专科医师进一步处理。
3．预防  
术中对发现的活动性出血一定要结扎，手术操作结扎血管可靠，术后**压迫止血敷料12h一24h后松解。对有凝血障碍患者除急症外应先治疗后行手术。

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]**直肠术后木后并发症的预防和处理-尿潴留
**直肠手术后尿潴留是常见并发症，发生率高达l2%-52%，正常膀胱容量为400—500 m1，一般充盈到250 m1—300m1时就产生尿意，尿潴留患者的贮尿量多在500ml以上。
1．原因
(1)原有尿路梗阻，手术后加重。
(2)反射性尿道括约肌痉挛，膀胱逼尿肌活动抑制。由于肛管宣扬与膀胱的神经支配来源于同脊神经段(S2-4)，植物性神经也是同源(交感为骶前神经，副交感为盆内脏神经)，所以这些神经受到牵拉**(因手术粗暴)，或手术后的疼痛引起的括约肌痉挛等都可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。
(3)**直肠内填塞纱布、棉球过多、过紧亦可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。
(4)患者前列腺肥大．手术**使前列腺充血、加重尿道狭窄而产生尿潴留
(5)过多地应用**类药物，抑制了尿意，使膀胱过度充盈而陷于麻痹．引起尿潴留。
(6)情绪过分紧张．反射性引起小便困难。
(7)盆腔内或骶部手术时损伤了膀胱神经。或年老体弱。膀胱平滑肌收缩乏力．导致尿潴留。
2．预防
(1)对有明显的膀胱颈部梗阻如老年性前列腺肥大患者，应予适当治疗后再行手术
(2)直肠切除术或其他盆腔手术(如直肠脱垂手术等)。术前须留置导尿管。这种导尿管的安置对于手术有利．术后留置数日可避免尿潴留。
(3)手术时要求解别清楚，操作轻柔、在骶前操作时宜避免损伤盆内脏神经。
(4)**部手术术前12h限制饮水，直至术后24h。除固体食物外，饮水量限制在250ml以内。术后少尿是因为手术时引起抗利尿素分泌过多．使水分经肾排出量减少，这对病人是无害的。术后可适当多饮水。
(5)尽可能减少**类止痛药物的应用。术后给长效麻醉剂对预防**部术后疼痛作用很好。
(6)消除病人对手术的恐惧心理。
3．处理
(1)处理原则  对急性尿潴留应先采用一般诱导方法，嘱患者耐心、放松。尽可能使其自行排尿，尽可能不导尿。
(2) 一般诱导方法  尽量取得患者合作。放松肌肉，争取点滴尿液排出。一般**部手术后以热水坐浴并热敷下腹部有助排尿。
(3)指压气梅、关元等穴位。必须时可行**疗法：取穴气海、关元、三阴交、中极、水道等。
(4)内服**膀胱收缩的药物，常用药物有3种：
碳酸胆碱：为拟副交感神经季氨药物，主要**副交感神经节，一般口服1g~2g，过量时可引起肠绞痛、呕吐、烦躁不安、肌肉抽筋，心动过速、低血压，甚至死亡。有上述反应时应皮下注射阿托品救治。
双吡淀斯的明：为胆碱酯酶抑制药。作用与斯的明相同，但持续时间较长。一般肌肉注射500 mg。
氯化铵甲酰胆碱(卡巴可)．为拟副交感神经季胺药物，一般皮下注射5m8，可于半小时重复注射1次。
(5)导尿  在采用上述方法无效时则应导尿。尿液导出后计量其数量。第一次可先放出300 m1—500 m1，钳夹导尿管；15min~20 min后再**300ml，再次钳夹导尿管；最后排空。当膀胱完全排空后取下导尿管。
保留导尿管有两种方式：一种是一般**部手术，导尿管留置时间短促；一种是腹会阴联合手术，导尿管留置需数日之久。前—种在排空尿液后即钳夹导尿管．停留3h一4h开放1次，或每当患者尿意明显时开放1次。后—种导尿管完全开放，导尿管这接消毒胶管并置于尿瓶之中。准备拔除导尿管时，须先训练膀胱功能。因为长期弛缓后，膀胱处于瘫痪状态．骤然拔除导尿管后患者还不能自然排尿。膀胱功能训练的方法是定时关闭导尿管，一般是先从每3h开放一次开始，逐渐延长时间，直至患者能存忍300 m1以上尿液时即可拔除导尿管。

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**直肠术后木后并发症的预防和处理-疼痛
1．原因
(1)麻醉不完全，**直肠的末梢神经受到手术的**而产生疼痛。
(2)手术中操作粗暴或外痔切除保守引起齿线下皮肤水肿而产生疼痛。
(3)伤口感染。
(4)**部切口疼痛。
(5)内外括约肌受手术的**而引起痉挛性疼痛，患者疼痛剧烈，难以忍受
(6)切口瘢痕压迫神经末梢而产生疼痛。
2．处理
(1)可用1％亚甲蓝溶液外敷于伤口。
(2)局部注射0.25％丁吡卡因5m1—10 m1加1％亚甲蓝0．5m1。
(3)肛缘或外痔水肿可用温开水坐浴，外敷九华膏。
(4)必要时可给止痛片口服或肌注强痛定。
(5)抗生素控制感染。
3．预防
(1)手术中严格无菌操作。
(2)麻醉宜采用长效麻醉，并保证麻醉完全
(3)外痔切除完全。

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-3-14 14:37 编辑 ]

s****e

非常非常好！