【讨论】西地兰如何用？

q****g

昨天收了一个急性下壁及广泛前壁心肌梗塞病人，发病已2天，在外院曾行静脉溶栓不成功，入院时合并急性左心衰，肺水肿，心律快，130次/分，血氧饱和度欠佳，74%，气管插管后，呼吸机辅助呼吸，SaO298%,血压74/42mmhg，即行IABP，多巴胺维持血压120/70mmhg ,在这种病人，西地兰应该如何用？急性期（24小时内）慎用西地兰，机理是什么？谢谢！

a****0

12.试述洋地黄应用的适应证、禁忌证、毒性反应、注意要点。
适应征：适用于中、重度收缩性心力衰竭患者。对轻度者疗效不太肯定。对伴有心房颤动而心室率快的患者特别有效。亦适用于窦性心律者。

不宜应用的情况：①预激综合征合并心房颤动。洋地黄或缩短旁路不应期而导致心室颤动。②二度或高度房室传导阻滞。③病态窦房结综合征，特别在老年人。④单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。洋地黄不仅不能改善舒张功能，反可使流出道梗阻加重。这类患者伴发心房颤动时，洋地黄虽可减慢心室率，但β受体阻滞剂、维拉帕米或胺碘酮等更为有效。⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者。⑥急性心肌梗塞心力衰竭，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大，或梗塞前已在用洋地黄者，一般不用洋地黄治疗，尤期在最初24小时内。

洋地黄类毒性反应主要见于应用大剂量者
影响剂量的因素：老年人，心肌缺血缺氧或有急性病变(如急性心肌梗塞、肺心病、急性弥漫性心肌炎)，重度心力衰竭，低钾血症或(和)低镁血症，肾功能减退等情况，对洋地黄类较敏感，应予减量应用，上述情况可以纠正的应及时加以纠正。甲状腺功能亢进合并心房颤动者，对洋地黄的耐受性增加，可用β受体阻滞剂和(或)维拉帕米。
与其他药物的相互作用：很多药物如奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与***合用时，可使其血清浓度升高70%～100%，宜将***的作用加大，引起毒性反应，宜将两药分开服用。
洋地黄类的毒性反应的临床表现有：
(1)胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性。
(2)神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。
(3)心脏毒性：表现为各种类型的心律失常。室性早搏二三联律、交界处逸搏心律和非阵发{BANNED}界处心动过速伴房室分离共约占2／3。房性心动过速伴房室阻滞半数系洋地黄类中毒所致。洋地黄类中毒可致心房颤动，此时心律＜50次／min，同时伴有室性早搏。慢性心房颤动患者在应用洋地黄期间心室律突然变为规则时，应警惕中毒的可能。常见的是心房颤动伴完全房室阻滞，心室率50次／min左右。
洋地黄可引起心电图ST?T变化，但不能据此诊断中毒。慢效制剂如洋地黄叶易于出现ST?T变化而不一定有中毒，只能说明有洋地黄作用。而中效制剂如***可已出现中毒性心律失常而心电图尚无ST?T变化。
(4)洋地黄类毒性反应治疗：早期诊断与及时停药是治疗的关键。某些心律失常如单发室性早搏、Ⅰ度房室阻滞、心房颤动伴缓慢心室率等，常可于停药后消失。如果出现快速性心律失常，可应用苯妥英或利多卡因。苯妥英用量：100mg溶于20ml注射用水中，每5～10min缓慢静脉推注一次，直至心律失常控制，总量不超过250～300mg。以后改为口服维持，400～600mg／d。利多卡因：50～100mg溶于葡萄糖水20mL中，每5～10min静脉缓慢推注一次，总量不超过300mg。以后以1～4mg／min的速度静注维持，适用于室性心律失常。异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉滴注，房室传导阻滞者禁用。电复律治疗一般属禁忌。因可致心室颤动；但如多种方法治疗无效时，可考虑用小能量直流电复律。出现缓慢性心律失常者，可用阿托品0.5～1mg皮下或静脉注射。如无血流动力学障碍(心源性晕厥、低血压等)，一般不需临时人工心脏起搏。严重***中毒时，可用特异***抗体，使心肌***迅速转移到抗体上，形成失去活性***片段复合物。解毒效应迅速而可靠，但可能导致心力衰竭恶化。

文*天

在心梗中用洋地黄一般在24小时是不用的。且24小时后也非常规用，有左心衰伴房颤时才用，用快作用的而且要有利尿的基础上用！机理是据荟萃分析，在心梗急性期用会增加梗死面积和死亡率，恢复期用会增加死亡率。因为一强心就会增加心肌缺血。一般首次0.4mg，后据情况追加0.2~0.4mg总量一天小于1.6mg。
我觉的现在还是不用洋地黄。因为你已用了多巴胺，有了强心作用。这时可以给**5～10mg，加用硝谱钠，利尿剂，抗凝剂 等等。况且还有倍他乐克注射液和艾丝罗尔，干嘛非要用洋地黄啊。

s****n

楼上详细啊，学习先

q****g

楼上说的有道理，据我查资料，心梗后缺血坏死心肌搏动弱，那么周围正常心肌搏动压力传导到缺血心肌所受的压力就大，容易引起心脏破裂或心室壁瘤可能，引起心肌收缩增强，加重心肌缺血还是其次的。不知说得对不对！

z****t

同意上述说法，但应注意一点。首次剂量一定要够量。

江*

建议加二楼的分,
鼓励一吓

g****9

同意上述说法

我**者

24小时内用极易中毒,慎用