【求助】全心大查因

q****g

患者女，35岁，因“反复咳嗽2个月，气促一个月”入院，2个月前因咳嗽、咳痰伴发热在外院治疗，考虑为上呼吸道感染，给予抗感染及对症支持后症状缓解出院，一个月前患者出现气促，间有心悸、胸闷，怕热，多汗，无双手震颤，无伴发热、畏寒，咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无咳血丝痰，无粉红色泡沫痰，精神胃纳一般，体重无明显下降。既往史无特殊，月经量中等，曾在外院多次行甲状腺功能检查均为正常范围，胸片示全心增大。
体查： T36.8C,P110次/分，R24次/分，BP110/75mmhg，神清，颈静脉怒张，颈动脉搏动明显，甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻罗音，心界增大，以向左增大明显，心律110次/分，心音有力，第一心音增强，心尖部可闻及收缩期2/6级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音，腹（—），双下肢无浮肿。入院后完善相关检查，心电图大致正常，胸片示全心增大，符合甲亢心表现，心脏彩超示全心增大，二尖瓣继发性关闭不全，肺动脉高压，心脏收缩力正常，EF74%，甲状腺B超示结节性甲状腺肿，血沉增快达74，血常规示白细胞正常范围，Hb82g/L,为大细胞低色素性贫血，测VitB12及叶酸均正常范围，电肾、肝功、凝血均正常范围，行甲功八项检查均为正常范围。心功酶基本正常。肌钙蛋白测定阴性。以前基本没做什么体检，所以既往有无贫血不清楚,另外甲穿及骨穿都没做, 患者复查血红蛋白为96g/L,因左心收缩功能正常，右心衰可排除为左心继发，且据临床症状，患者为高动力型排血致心衰症状，考虑为甲亢、贫血、动静脉瘘等，但临床又不支持，郁闷ing,
患者入院后心衰，给予强心、利尿、扩张血管及对症支持，患者气促症状稍好转，心律仍快，约100次/分，该患者应该如何诊断及治疗，请各位大虾指教。

x****o

这个问题是比较复杂

g****9

很不错的东西

q****g

患者目前给予***0.25mg qd，倍他乐克37.5mg bid，单硝酸异山梨酯20mgtid，HCT12.5mg tid,antisterone 20mg qd,心衰控制仍不佳，心律仍达110次/分，改用心得安10mg tid，但仍欠理想，在控制心衰方面还有什么好的建议，可否用西地兰？

文*天

在外院多次行甲状腺功能检查均为正常范围是不是可以排除甲亢啊？不放心的话可以做其抗体和甲状腺扫描。   动静脉瘘的诊断有了彩超的结果可以排除，又没听见杂因。
楼主是否考虑病毒性心肌炎！or扩张性心肌病。心脏的增大是以左心室为主or心室为主。
贫血应该和本病无关吧。
要是心肌炎的话，小心洋地黄中毒。使用西地兰要安全一些且起效快。再说给了***要大约7天才达其血药浓度，故不必急于换药。
我觉的现在以利尿为主，倍他乐克仍用，且从小计量开始，你一下上那么大的量反而会加重心衰，心律更快。

q****g

患者左心收缩功能正常，心功酶基本正常范围，肌钙蛋白测定阴性，心电图等均不支持病毒性心肌炎诊断，另外扩张型心肌病心脏彩超心肌搏动应该减弱，但该患者心脏收缩功能正常。而且关键临床症状为高代谢候群。倍他乐克是从小剂量开始应用的。

文*天

我考虑由于ef正常，全心衰的症状只有2级。（肺部无体征等）。所以左心室的室壁也应该不会减弱，要此时减弱的话，心衰至少3级以上了吧，这时ef肯定小于40了。而你说的高代谢候群（心悸、胸闷，怕热，多汗）也可能是心衰的症状1到2级。况且还有贫血存在。要考虑甲心的话这时甲功肯定有变化（升高或降低）
要是你那有条件的话可以做心肌活检，确定病因。
倍他乐克是从小剂量开始应用的？此病人住院不超7天吧？倍他乐克从6.25开始每两周才增一倍，怎么这时已37.5了。加的快了吧？

s****n

我不懂，帮你顶

q****g

楼上说的有道理，倍他乐克开始是小剂量用，但患者心律持续控制不佳，心衰症状不改善，请示上级后加量，还有这没条件做心肌活检啊。病毒性心肌炎应该可以排除吧，扩张型心肌病是排除性诊断，扩心病心脏彩超应该可以出现心肌搏动减弱的，对于患者目前心律快还有什么好建议吗？

l***a

甲心病诊断证据明显不足，倍他乐克还可以加量。

n***j

需要找一下贫血原因，还需排除免疫系统疾病。

文*天

既然你们考虑交感神经兴奋的话，可以再考虑嗜咯细胞瘤。
心律快。我提一个建议：可以给艾斯洛尔或倍他乐克注射液看看是否能减轻症状。
我以前看过一病人，他是心衰和过敏性鼻炎。用了强心利尿等均不行，之后用了艾之后马上就缓解了。后才是常规治疗。

江*

我建议,
病毒性心肌炎?!
因为她有上感史!

r****n

这个病人，大家都从心脏的方面考虑，各方面检查都做了，全心增大是一个体征，其实贫血也是可以引起心脏增大。我和楼主当时在一个科，后来这个病人转院了，跟踪之后，患者后来做了骨髓穿刺，诊断是多发性骨髓瘤。通过化疗后，患者症状好转（具体恢复到什么程度，不详）

j****3

受教了，对于每一个病我们都应该全面去考虑，不能只局限于局部。